2024 노원청소년수련관 해외교류캠프

지 원 신 청 서

개 인 정 보
성 명		여권상 영문이름
주 소
학교/학년		주민등록번호
참가자 연락처
보호자 정보	⚪성명 : ⚪연락처 :
여권번호		여권만료기한
환불규정	계좌이체 : 보증금 제외한 금액 환불 카드결제 : 보증금 및 카드결제 수수료를 제외한 금액 환불 ※ 5월 1일 이후 환불불가(완납 마감일 4월 12일) ※ 보증금 납부 후 최종접수
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○ 시립노원청소년센터는 개인정보를 다음과 같이 수집 및 이용합니다. 1. 개인정보 수집 항목 : 이름, 연락처, 여권 정보, 주민등록번호, 소속, 주소 등 2. 개인 정보의 수집ㆍ이용 목적 : 참가자 관리, 보험가입, 항공권 발권 등 3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간 : 2년 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 진행에 제한을 받을 수 있습니다. 예 : □ 아니오 : □ ○ 시립노원청소년센터는 본 프로그램의 운영을 위해 개인정보를 다음과 같이 수집 및 이용합니다. 1. 개인정보를 제공받는 기관 : 서울시, 시립노원청소년센터, 용역업체(공개입찰을 통해 선정) 2. 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 프로그램 실적 보고 및 연계지원 3. 제공하는 개인정보 : 이름, 연락처, 여권 정보, 주민등록번호, 소속, 주소 등 4. 제공받는 자의 보유 및 이용 기간 : 2년 시립노원청소년센터는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 활동 중 촬영된 참가자의 사진과 영상은 활동내용 기록과 공익적 홍보, 사업 실적 보고를 위해 사용될 수 있습니다. 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우 의견을 제출하실 수 없습니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 예 : □ 아니오 : □
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 시립노원청소년수련관 해외교류캠프에 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 (인/서명) 보호자 (인/서명)

√ 필수제출: 참가청소년 여권사본 1부. (신청접수 : rh5432@hanmail.net)