[서식 1]

접수번호	※ 기재하지 않음

동작구 아동참여위원회 지원신청서
성 명				생년월일 (성별)	(남, 여)
주 소
연 락 처				E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
학 교 명	(해당 없을 시 미기재)			학년 / 반(전공)	(해당 없을 시 미기재)
소수아동 여 부	□ 해당 없음
	□ 국민기초생활보장 □ 차상위 □ 학교 밖 아동 □ 다문화가정 □ 한부모가정(법정) □ 장애아동 □ 시설아동 □ 기타(예:새터민)
활 동 경 력 ※ 없을 경우 기재하지 않아도 됨
기 간		소 속	내 용			비 고
지 원 동 기
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 동작구 아동참여위원회에 지원합니다. 2025년 월 일 지원자 성명 : (서명 또는 인) 법정대리인(보호자) 성명 : (서명 또는 인) 동작구청장 귀하

[서식 2]

개인정보 및 촬영 등의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

동작구에서는 「동작구 아동참여위원회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보(본 지원 신청서 및 추천서 기재사항) 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 동작구 아동참여위원회 운영

② 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 소수아동 여부, 보호자 성명 및 연락처

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 1년

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

2. 영상ㆍ사진촬영 및 음성녹음의 수집ㆍ이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 아동참여위원회 활동에 대한 기록 및 홍보

② 수집하는 개인정보의 항목 : 영상, 사진, 녹취파일상 개인정보

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 1년

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목    적 : 아동참여위원회 운영 및 홍보, 아동참여위원회 활동 관련

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일

③ 위탁대상 기관

- 위탁운영기관(사단법인청소년길), 언론 등 관련 업체(시립보라매청소년센터, 동작구청소년상담복지센터)

④ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 1년

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

본 아동참여위원회의 참여 신청자의 법정대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 동작구 아동참여위원회 운영상 해당 사업 참여가 불가함.

※ 위의 개인정보에 대해서는 개인정보보호법에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다.

※ 개인정보 수집(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인(보호자)의 동의가 필요합니다.

2025년      월      일

지원자 성명 :            (서명 또는 인)

법정대리인(보호자) 성명 :            (서명 또는 인)

동작구청장 귀하