2024년 안양시 평생학습동아리 지원사업 신청서

동아리명
동아리 구분	구성인원	□ 일반 □ 장애인 □ 경계선 지능인 □ 노인 □ 다문화 □ 경력단절 □ 기타
	학습유형	□ 심화학습형 □ 지역사회봉사형 □ 심화학습형+지역사회봉사형
동아리 대표자	이 름
	핸드폰
	이메일
동아리 활동	동아리 결성일	년 월 일
	회원 수	명
	조직구성	▪ 임원진 구성 : 회장□ 총무□ ▪ 회칙 : 유□ 무□ (사본제출) ▪ 회의록 작성 : 유□ 무□ (사본제출)
	정기모임 주기	월 회 (매주 요일)
	정기모임 장소
전년도 활동실적	학습활동	▪ 활동내용: ▪ 활동횟수: 회
	봉사활동	▪ 활동내용: ▪ 활동횟수: 회
	참여행사	▪ 행사내용: ▪ 참여횟수: 회
동아리 소개	○ 구성 동기 및 취지 ○ 주요활동내용

『2024년 안양시 평생학습동아리 지원사업』에 위와 같이 신청합니다.

평생학습동아리 대표 :               서명/인

2024.     .      .

안양시장 귀하

작성요령

□ 동아리 구분

‣ 구성인원: 동아리 회원이 80%이상 특정인원으로 구성된 동아리

※ 경계선 지능인: 지적장애는 아니지만 평균 지능에 미치지 않은 사람

‣ 학습유형

- 심화학습형 : 학습활동 목적으로 운영된 동아리

- 지역사회봉사형 : 지역사회 봉사(재능기부 등)를 목적으로 운영된 동아리

- 심화학습형 + 지역사회봉사형 : 두 가지 다 해당되는 동아리

□ 동아리 활동

‣ 동아리 결성일: 동아리가 최초 결정된 일자 기입

‣ 회원 수: 동아리 지원사업 신청 시 기준 회원 수 기입

‣ 조직구성: 해당사항 체크 후 증빙자료(사본) 제출

‣ 정기모임 장소: 도로명 주소 기입

□ 전년도 활동실적

‣ 학습활동: 동아리 회원들이 교육프로그램에 참여한 실적

‣ 봉사활동: 지역에서 재능기부, 자원봉사를 활동한 실적

‣ 참여행사: 지역행사에 참여한 실적

※ 활동실적은 증빙서류(회의록, 사진 등)가 있는 것만 실적으로 인정

평생학습동아리 교육프로그램 운영 계획서

프로그램 유형		기초문해			학력보완		직업능력			문화예술			인문교양		시민참여
		해당사항 체크
프로그램 명										강사명
운영목적
프로그램 소개
교육대상 및 인원		계		노인		다문화			장애인			경력단절		일반(소외지역 등)
		명		명		명			명			명		명
교육기간		2024년 월 일 ~ 월 일 / 매주 ( )요일
교육시간		00시 00분 ~ 00시 00분						교육장소			도로명 주소 및 건물명 기입
회차별 세부계획
회차	일자		프로그램 내용
1	4월 16일(화)
2	4월 23일(화)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

재능기부(자원봉사) 활동계획서

활동목표

2024년 활동 목표 기재

일정 및 주요내용

회차	일자	장소	내용	수혜인원(명)
합계	총 회			총 명
1				명
2				명
3				명
4				명
5				명
6				명
7				명
8				명
9				명
10				명
11				명
12				명
13				명
14				명
15				명

기대효과

[붙임1]

학습동아리명       회원명단

번호

직위

성명

생년월일

성별

주     소

핸드폰

배려대상

동의 및 서명

1

대표

도로명 주소

자필서명

2

총무

3

회원

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

개인정보 수집 이용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 동아리 지원사업 신청 접수 시 대상 확인

2. 개인정보의 목적 외 이용: 안양시평생학습원 행사 및 교육안내(문자)

3. 수집하는 개인정보의 항목: 필수정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소)

4. 개인정보의 보유·이용 기간: 신청일로부터 1년

5. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 필수정보 동의 거부 시에는     동아리 활동 참여가 제한됩니다.

▣ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

※ 사회적 배려대상은 기초생활수급자, 차상위계층, 국가유공자, 장애인, 북한이탈주민,     다문화가정을 포함하며, 해당 증빙자료 필수 제출

[붙임2]

학습동아리명       동아리 회칙

회칙 첨부 필수

※ 동아리 회칙은 서식에 따르지 않으며 자유로운 형태로 제출 가능

[붙임3]

강사 프로필

특정 서식은 없으며 성함, 연락처, 주소, 생년월일, 자격증, 경력사항 포함 작성

자격증 및 경력사항은 증빙자료 필수 첨부(증빙자료 없을 시 불인정)