2024년 재난적의료비 지원사업 수기공모서

			접수번호
성 명		홍길동	생년월일	1900.00.00.
휴대전화번호		010-0000-0000	이메일	mail@nhis.or.kr
성 별		□ 남성 □ 여성	응모부문	□ 수혜자와 그 가족 □ 요양기관 종사자
제 목	(예시) 함께하는 건강보험, 힘이 되는 재난적 의료비
- 한글 파일(HWP) - 휴먼명조, 13포인트, 줄간격 160% - A4용지 최대 3쪽

개인정보 수집·이용 동의서(수혜자용)

응모자

성 명

홍길동

휴대전화번호

010-0000-0000

생년월일

1900.00.00.

지원 받은 일자

0000.00.00.

가족 제출 동의 여부

□ 동의함 □ 동의하지 않음 □ 해당없음

※본인 외 가족 제출 시 동의함 체크

주소

(도.시‧군‧구)

예시) 강원특별자치도 원주시(시‧군‧구까지 작성)

유의사항

○ 모든 응모작은 타 공모전에 당선되거나 출판되지 아니한 순수 창작물이어야 하며, 허구의 수기거나 표절, 도용 및 타 공모전 출품 사실이 밝혀질 경우 당선을 취소하고 시상내역은 환수함

○ 응모자는 응모작이 제3자의 저작권, 초상권 등을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 함

○ 출품된 작품의 저작권은 응모자에게 있으며, 수상 후에도 입상자에게 귀속됨을 원칙으로 함

○ 공단은 입상작에 한하여 비영리 목적으로 발표일로부터 2년간 복제·전송·배포할 수 있음

○ 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 비영리 목적으로 저작물 이용을 허락한 것으로 보고, 이용허락에 따른 대가(이용료)는 입상작에 대한 수상내역(상금 등)으로 함

○ 입상자는 홍보매체 인터뷰 등 섭외요청으로 연락이 갈 수 있으며 이 때 적극 참여하여야 함

○ 응모자가 응모작 반환을 요구하지 않은 경우 공단은 입상하지 않은 응모작을 공모전 종료일로부터 3개월 이내에 모두 폐기함

○ 위 계획은 공단의 사정에 따라 변동될 수 있음

○ 입상작에 시상되는 상금의 제세공과금 제외 후 지급함

○ 사실관계 확인 등을 위해 추후에 증빙자료를 요청할 수 있음

○ ‘가족 제출 동의 여부’에 동의를 하여야 본인 외 가족의 제출이 가능함

위 유의사항을 확인하였으며 본 공모전에 지원합니다.

2024년   5월    일

성명:          (서명)

개인정보

수집‧이용 동의서

국민건강보험공단은 재난적의료비 지원사업 수기 공모전을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

① 수집‧이용 목적	지원내역 조회, 수혜자 가족 신청 확인, 사업 홍보
② 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 지원 받은 일자
③ 개인정보 보유 및 이용기간	동의일 기준 1년
④ 불이익 및 동의 거부 권리 안내	개인정보 수집 및 이용에 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우에는 공모전 참여에 제한될 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

2024년 5월   일

성명:          (서명)

국민건강보험공단 귀중

개인정보 수집·이용 동의서(수혜자 가족용)

응모자

성 명

홍길동

휴대전화번호

010-0000-0000

생년월일

1900.00.00.

이메일

mail@nhis.or.kr

건강보험증

번호

수혜자와의 관계

예시) 배우자, 자녀 등

주소

(도.시‧군‧구)

예시) 강원특별자치도 원주시(시‧군‧구까지 작성)

유의사항

○ 모든 응모작은 타 공모전에 당선되거나 출판되지 아니한 순수 창작물이어야 하며, 허구의 수기거나 표절, 도용 및 타 공모전 출품 사실이 밝혀질 경우 당선을 취소하고 시상내역은 환수함

○ 응모자는 응모작이 제3자의 저작권, 초상권 등을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 함

○ 출품된 작품의 저작권은 응모자에게 있으며, 수상 후에도 입상자에게 귀속됨을 원칙으로 함

○ 공단은 입상작에 한하여 비영리 목적으로 발표일로부터 2년간 복제·전송·배포할 수 있음

○ 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 비영리 목적으로 저작물 이용을 허락한 것으로 보고, 이용허락에 따른 대가(이용료)는 입상작에 대한 수상내역(상금 등)으로 함

○ 입상자는 홍보매체 인터뷰 등 섭외요청으로 연락이 갈 수 있으며 이 때 적극 참여하여야 함

○ 응모자가 응모작 반환을 요구하지 않은 경우 공단은 입상하지 않은 응모작을 공모전 종료일로부터 3개월 이내에 모두 폐기함

○ 위 계획은 공단의 사정에 따라 변동될 수 있음

○ 입상작에 시상되는 상금의 제세공과금 제외 후 지급함

○ 사실관계 확인 등을 위해 추후에 증빙자료를 요청할 수 있음

○ 수혜자 외 가족의 경우 수혜자의 ‘가족 제출 동의’ 후에 제출이 가능함(동시 제출)

위 유의사항을 확인하였으며 본 공모전에 지원합니다.

2024년   5월    일

성명:          (서명)

개인정보

수집‧이용 동의서

국민건강보험공단은 재난적의료비 지원사업 수기 공모전을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

① 수집‧이용 목적	지원내역 조회, 수혜자와의 관계 확인, 사업 홍보
② 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 증번호, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 수혜자와의 관계
③ 개인정보 보유 및 이용기간	동의일 기준 1년
④ 불이익 및 동의 거부 권리 안내	개인정보 수집 및 이용에 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우에는 공모전 참여에 제한될 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

2024년 5월   일

성명:          (서명)

국민건강보험공단 귀중

개인정보 수집·이용 동의서(요양기관 종사자용)

성 명

홍길동

휴대전화번호

010-0000-0000

이메일

mail@nhis.or.kr

기관명

주소

(도.시‧군‧구)

예시) 강원특별자치도 원주시(시‧군‧구까지 작성)

유의사항

○ 모든 응모작은 타 공모전에 당선되거나 출판되지 아니한 순수 창작물이어야 하며, 허구의 수기거나 표절, 도용 및 타 공모전 출품 사실이 밝혀질 경우 당선을 취소하고 시상내역은 환수함

○ 응모자는 응모작이 제3자의 저작권, 초상권 등을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 함

○ 출품된 작품의 저작권은 응모자에게 있으며, 수상 후에도 입상자에게 귀속됨을 원칙으로 함

○ 공단은 입상작에 한하여 비영리 목적으로 발표일로부터 2년간 복제·전송·배포할 수 있음

○ 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 비영리 목적으로 저작물 이용을 허락한 것으로 보고, 이용허락에 따른 대가(이용료)는 입상작에 대한 수상내역(상금 등)으로 함

○ 입상자는 홍보매체 인터뷰 등 섭외요청으로 연락이 갈 수 있으며 이 때 적극 참여하여야 함

○ 응모자가 응모작 반환을 요구하지 않은 경우 공단은 입상하지 않은 응모작을 공모전 종료일로부터 3개월 이내에 모두 폐기함

○ 위 계획은 공단의 사정에 따라 변동될 수 있음

○ 입상작에 시상되는 상금의 제세공과금 제외 후 지급함

○ 사실관계 확인 등을 위해 추후에 증빙자료를 요청할 수 있음

위 유의사항을 확인하였으며 본 공모전에 지원합니다.

2024년   5월    일

성명:          (서명)

개인정보

수집‧이용 동의서

국민건강보험공단은 재난적의료비 지원사업 수기 공모전을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

① 수집‧이용 목적	지원내역 조회, 사업 홍보
② 개인정보 항목	성명, 성별, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 기관명
③ 개인정보 보유 및 이용기간	동의일 기준 1년
④ 불이익 및 동의 거부 권리 안내	개인정보 수집 및 이용에 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우에는 공모전 참여에 제한될 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

2024년 5월   일

성명:          (서명)

국민건강보험공단 귀중