광명시 4기 시민참여커뮤니티 위원 지원신청서

접수번호
인적사항	성 명		성별		생년월일
	주 소 (또는 근무지)
	직 업			e-Mail
	연 락 처
활동 관련	관심 분야 (중복가능)	□ 도시계획 □ 도시재생 □ 문화예술 □ 사회적경제 □ 성평등 □ 자치분권 □ 지역사회복지 □ 탄소중립 □ 평생교육 □ 기타( )
	일과시간 회의참여	□ 가능 □ 불가능

■ 주요 경력(활동)사항 ※ 관련 분야, 각종 위원회, 사회단체, 보조금 사업, 마을 활동 등 참여 활동 포함
활동 단체 / 위원회		활동기간	활동내용(상세히 기재)
		년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
		년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
		년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
		년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
		년. . . ~ 년. . . ( 년 월)
■ 토론회 및 공론장 참여 경험
개최연도	주 제			주최

위 기재사항이 사실임을 확인하며, 허위로 드러날 경우 선정(위촉)을 취소하는데 동의합니다.

2025년    월    일

신청자  :                (서명)

광명시장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공동의서

광명시 시민참여커뮤니티 위원 모집과 관련하여 신청자의 정보를 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 당사자의 동의하에 아래와 같이 수집‧이용 및 제공하고자 합니다.

○ 개인정보 수집․이용에 관한 고지사항

개인정보의 수집․이용 목적	광명시 시민참여커뮤니티 선정의 기초 자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 주소, 직장, 경력, 전화번호, 이메일 등 지원서 기재사항 및 제출서류 기재 사항
개인정보의 보유 및 이용기간	접수일부터 목적 달성시까지 보유 ․ 이용. 다만, 위촉되는 경우, 개인정보는 해촉시까지 인사관리에 활용합니다.
동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 공개모집에 접수할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적 동의   □ 동의함   □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제공에 관한 고지사항

개인정보를 제공받는 자	시민참여커뮤니티 선정 위원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	위원 선정 및 선정 후 운영
제공하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 경력사항 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	수집일로부터 위원회 활동 종료일까지
동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 공개모집에 접수할 수 없습니다.

개인정보의 제공 동의  □ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월    일

정보제공동의자     성명          (서명 또는 인)

광명시장 귀하