	<2025 신나는 광진> 참가신청서

단체(팀)명		참여 인원수 : 총 명 / 남( ), 여( )
장 르
대표자명	성명:
	휴대폰:	이메일:
주 소	※ 광진구 거주 및 광진구 생활권을 두고 있는 단체만 참여 가능
단체(팀)소개
공연 내용
음원사용 여부	□ 미사용 □ 사용(*곡명: )
	※ 음원 메일 전송 필수 : (참가팀명 기재)
공연 경력 (해당 시 작성)

위의 내용이 사실임을 증명합니다.

2025년      월      일

신 청 자  :                      (인 또는 서명)

(재)광진문화재단 사장 귀하

	<2025 신나는 광진> 참가자 명단

연번	이름	성별	생년월일	담당(역할)	주소지
1	ex) 신광진	남	1974.05.05	댄서	광진구
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 본선 당일 참여하는 실 출연자 정보 기입 필수

※ 20명 이상은 표/칸을 추가하여 작성

「2025 신나는 광진」 참가 신청을 위한

개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 초상권 사용 동의서

(재)광진문화재단 <2025 신나는 광진> 개최를 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 · 이용 및 활용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 확인 및 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용(수집·이용에 관한 사항)

가. 수집 이용 목적

1) 광진문화재단 「2025 신나는 광진」 선정 결정 및 사업 추진

나. 수집 이용할 항목

1) 참가자: 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 참가신청서 내 작성된 정보 일체

2) 행사 사진촬영 및 동영상 촬영

다. 보유 이용 기간

- 「개인정보보호법」 및 「공공기록물관리에관한법률」에 따라 보존기간(5년) 만료 후 폐기

라. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우

지원이 불가합니다.

2. 제3자 정보 제공에 대한 동의(제공에 관한 사항)

가. 제공 목적: 심사, 감사

나. 제공할 개인정보의 항목

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 전자우편주소 등

다. 제공받는자 : 심사위원, 광진구청 등 감사기관

라. 보유 이용기간 : 심사기간, 감사기간

마. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 정보의 제공·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우

지원이 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용, 제공에 동의하십니까?  동의   동의하지 않음

※정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인 동의사항

위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?  예  아니오

※개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 열람, 정정, 삭제를 요

구할 수 있습니다.

※개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용‧제공

제한, 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본 단체 대표 및 구

성원은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

대 표 자:                 (인 또는 서명)

(재)광진문화재단 사장 귀하