【별지 제2호】(제11조 제3항 관련)

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용에 대한 동의(개인정보 보호법 제15조)
개인정보 수집항목	범죄경력조회에 필요한 성명 및 위촉 신청서에 기재된 내용
수집 및 이용목적	법무보호위원 위촉을 위한 범죄경력조회 활용
보유 및 이용기간	법무보호위원 해촉 시
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부하실 경우 이와 관련된 업무 진행에 제약이 따를 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
민감정보 처리에 대한 동의(개인정보 보호법 제23조)
민감정보 수집항목	범죄경력조회
수집 및 이용목적	법무보호위원 위촉을 위한 범죄경력조회 활용
보유 및 이용기간	법무보호위원 해촉 시
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부하실 경우 이와 관련된 업무 진행에 제약이 따를 수 있음을 알려드립니다. 민감정보 수집 및 이용에 동의함 □ 민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
고유식별정보 처리에 대한 동의(개인정보 보호법 제24조)
고유식별정보 수집항목	주민등록번호
수집 및 이용목적	법무보호위원 위촉을 위한 범죄경력조회 활용
보유 및 이용기간	법무보호위원 해촉 시
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의를 거부하실 경우 이와 관련된 업무 진행에 제약이 따를 수 있음을 알려드립니다. 고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □ 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 개인정보보호법에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 한국법무보호복지공단 ○○지부(지소)장 귀하
210mm×297[백상지(80g/㎡)]