2021년 제35회 부산청소년예술제 ‘청소년, 영상으로 소통하다’ 출품신청서					접수번호
					※기재하지 마십시오.
출품부문		동영상 부문
주제		□지정주제 ( ) □자유주제
출품자	이름		주민등록번호	(※앞자리 6자리만 기재) - *******
	학교		학년
	연락처		이메일
	주소
	보호자 연락처		지도교사 명	(지도교사가 있을시 기재)
출품내용	작품명
	작품 내용 한 줄 소개
	작품 길이	분	※대표자 (또는 단체명)
※ 단체명(동아리명) 혹은 대표자 한 명에게만 상장이 수여 됨으로 신중히 기재할 것. 수집된 개인정보는 「2021년 제35회 부산청소년예술제 ‘청소년, 영상으로 소통하다’」의 업무처리 목적으로만 활용하며, 행사 이후 파기됩니다. 개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의합니다.
본인은 부산영화인협회가 주관하는 「2021년 제35회 부산청소년예술제 ‘청소년, 영상으로 소통하다’」 의 사항을 모두 동의하며 참가신청을 합니다. 출 품 일 2021년 월 일 출 품 인 (인) (사)한국영화인총연합회 부산광역시지회장 귀하