후원:    시행:

블루크로스의료봉사단과 함께하는

2021년 장애인식개선 서포터즈 봉사단 지원서

(청소년부)

※ 이 활동은 행정안전부 비영리민간단체 공익활동 지원사업으로 진행됩니다.

※ 빠짐없이 작성바라며, 파란색 부분은 작성 예시이므로, 제출시 삭제 바랍니다.

접수번호

※사무국입력

천사번호

※해당자만 표시

블루크로스의료봉사단 활동 경험(✔표시)

□ 있음 □ 없음

지원자 인적사항 (봉사활동 필요 정보)

사  진
(3*4)

이 름

생년월일

(ex) 20XX.08.14

1365아이디

휴대폰

주 소

이메일

보호자 성명

보호자 휴대폰

학교명

(ex) 000학교

학년

(ex) 00학년 00반

학력 사항

학  교  명

학 년

전  공 (계 열)

학교 주소

중학교

서울시 OO구 OO동

고등학교

(ex) 문과, 이과 등

서울시 OO구 OO동

(기타)                 학교

(ex) 문과, 이과 등

서울시 OO구 OO동

활동 내용 (ex : 봉사활동, 지역사회 활동 등)

단체명

기간

활동명 또는 담당 역할 (최대한 상세히 기록 바람)

최근 3년간 누적 봉사시간(1365, VMS 등에 기록된 증빙가능한 시간) : 총 (           )시간

위의 내용은 사실과 다름이 없으며,

2021년 블루크로스 ‘장애인식개선 서포터즈 봉사단원’으로서

장애인의 인권보호를 위해 최선을 다할 것을 다짐합니다.

2021 년    월    일

지원자                서명  (인)

개인정보처리 (수집·이용·제공) 동의서

성산장기려기념사업회 블루크로스의료봉사단에서 진행하는 ‘2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 활동’을 위한 개인정보 취급방침을 공지함으로써 담당자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하는지를 알려드립니다.

수집 및 활용의 목적 : 장애인식개선을 위한 원활한 사업의 집행, 진행 및 홍보.

- 수집항목 : 성명, 성별, 활동사진, 전화번호, 이메일, 학적, 주소 등

개인정보 수집방법 : 2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 지원사업 신청서를 통한 수집, 봉사활동 중 사진 수집

- 이용목적 : 2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 활동을 위한 홍보물, 홈페이지(SNS), 교육 등 안내 책자,

언론 보도(홍보), 1365 봉사시간 입력, 행정안전부 등 정부 기관 보고용

수집하는 개인정보의 항목

개인정보의 수집·이용 목적

보유 및 이용기간

성명, 성별, 사진, 전화번호, SNS, 주소, 이메일주소

신청자의 본인식별,

사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리

사업신청일로부터 5년

- 거부권 및 거부 시 불이익 : 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 위 개인정보는 참가자 선정을 위한 참가 신청서류에 포함되어있는 정보로, 위 항목 동의 거부 시 활동 지원 및     서비스 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용·제공 : 해당란에 ☑ 체크 바람 (□ 동의함   □ 동의하지 않음)

※ 「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 지원자는 위와 같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2021 년      월      일

지원자 성명 :	(서명 또는 날인)

2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 활동 보호자 동의서

위 학생이 블루크로스의료봉사단과 함께하는 “2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단원”이 되어

활동에 참여하는 것에 동의하며, 활동에 있어서 안전 및 관리를 소홀히 하지않고 적극적으로 지원하겠습니다.

2021 년      월      일

지원자 ○○○의 보호자 :	(서명 또는 날인)

보호자의 연락처:

2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 서약서

성산장기려기념사업회 블루크로스의료봉사단에서 진행하는 ‘2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 활동’에

다음과 같이 서약한다.

-   다         음   -

본인은 블루크로스의료봉사단에서 진행하는 2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 활동에 열심히 참여하며 장애인에 대한 잘못된 인식개선에 앞장선다.

2. 본인은 2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단을 대표하는 마음으로 올바른 자세와 언행을 가지고 서포터즈 활동을 한다.

3. 본인은 2021 블루크로스 장애인식개선 서포터즈 봉사단 단원으로서의 책임감을 가지고 중도에 포기하지 않는다.

4. 본인은 장애인식개선에 올바른 정보를 이용하고 정당한 방법으로 장애인식개선 활동을 진행할 것을 약속한다.

5. 본인은 활동을 통해 알게된 개인정보를 절대로 사무국의 승인없이 유출하지 않는다.(개인정보와 관련한 형사상 책임은 본인에게 있으니 주의하시기 바라며, 사무국의 안전지침을 준수하시기 바랍니다.)

6. 본인은 저작권과 초상권을 준수하여 게시글 및 홍보글을 제작하고 홍보할 것을 약속한다.

2021 년      월      일

지원자 성명 :	(서명 또는 날인).

작성방법에 대한 메모가 되어있으니 ‘메모표시’를 확인하시기 바랍니다.

EX) 서울시 교육청 자기 주도적 프로젝트형 봉사활동 계획서(모둠형·융합형/개인형 中 택 1)

자기 주도적 프로젝트형 봉사활동 계획서(모둠형·융합형)

자기 주도적 프로젝트형 봉사활동 계획서

(모둠형•융합형)

결재

담임

부장

교감

교장

프로젝트명

다름의 가치를 존중하는 세상을 위한 ‘장애인식개선 서포터즈 봉사활동’ 프로젝트

인적 사항

학번

성명

비고

학번

성명

비고

활동 기간 및 시간

2021년   월   일부터 2021년   월   일까지 (    )일간, 총 (    )시간

활동 동기 및

활동 목표

※ 진로 및 특기 연계하여 구체적으로 작성

차시

활동일시

(월/일)

봉사활동 영역

봉사활동 내용

봉사 주관기관

봉사 장소

1

4/

장애인에 대한 이해 활동

장애인들에 대한 시민들의 인식조사 활동 (설문조사)

성산장기려

기념사업회

학교 및 가정 등

2

5/

장애인식개선을 위한 기본 교육

장애인식개선을 위한 서포터즈 봉사단

기본 교육 및 활동 교육

″

KDI

(글로벌지식협력단지)

3

6/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선 서포터즈로

온라인 홍보활동 (1)

″

온라인 활동

(블로그, SNS 등)

4

6/

장애인식개선 캠페인

장애인 토크콘서트 공연활동

홍보와 기자단 활동 (1)

″

온·오프 병행

(블로그, SNS 등)

5

7/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선 서포터즈로

온라인 홍보활동 (2)

″

온라인 활동

(블로그, SNS 등)

6

7/

장애인식개선 캠페인

장애인 토크콘서트 공연활동

홍보와 기자단 활동 (2)

″

온·오프 병행

(블로그, SNS 등)

7

8/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선 서포터즈로

온라인 홍보활동 (3)

″

온·오프 병행

(블로그, SNS 등)

8

8/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선을 위한 캠페인

″

학교 및 인근공원 등

9

9/

장애인식개선을 위한 시민포럼

장애인식개선을 위한 시민참여 포럼

″

국회의원회관
(대강당)

10

10/

활동 참여와

산출물 정리

활동보고 및 결과보고서 작성

″

KDI

(글로벌지식협력단지)

위와 같이 학생주도 프로젝트형 봉사활동 계획서를 제출합니다.

2021년    월    일

학생 성명 :            (인)

○○중•고등학교장 귀하

※ 결재란은 예시이므로 학교 전결 규정에 따라 수정해 사용하세요.

※ 모둠형 또는 융합형에 따라 인적사항 비고란에는 학생대표, 학부모, 교사로 표시하세요.

작성방법에 대한 메모가 되어있으니 ‘메모표시’를 확인하시기 바랍니다.

자기 주도적 프로젝트형 봉사활동 계획서(개인형)

자기 주도적 프로젝트형 봉사활동 계획서

( 개 인 형 )

결

재

담임

부장

교감

교장

프로젝트명

다름의 가치를 존중하는 세상을 위한 ‘장애인식개선 서포터즈 봉사활동’ 프로젝트

인적 사항

○○ 중 ･ 고등학교 (    )학년 (    )반 (    )번 성명(          )

활동 기간 및 시간

20  년   월   일부터 20  년   월   일까지 (     )일간,  총 (     )시간

주관 기관

성산장기려기념사업회 블루크로스의료봉사단

봉사 장소

학교 및 가정, 온라인(오프라인 병행), 국회의원 회관 등

활동 동기 및

활동 목표

※ 진로 및 특기 연계하여 구체적 작성

차시

활동일시

(월/일)

봉사활동 영역

봉사활동 내용

봉사주관기관

봉사 장소

1

4/

장애인에 대한 이해 활동

장애인들에 대한 시민들의 인식조사 활동 (설문조사)

성산장기려

기념사업회

학교 및 가정 등

2

5/

장애인식개선을 위한 기본 교육

장애인식개선을 위한 서포터즈 봉사단

기본 교육 및 활동 교육

″

KDI

(글로벌지식협력단지)

3

6/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선 서포터즈로

온라인 홍보활동 (1)

″

온라인 활동

(블로그, SNS 등)

4

6/

장애인식개선 캠페인

장애인 토크콘서트 공연활동

홍보와 기자단 활동 (1)

″

온·오프 병행

(블로그, SNS 등)

5

7/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선 서포터즈로

온라인 홍보활동 (2)

″

온라인 활동

(블로그, SNS 등)

6

7/

장애인식개선 캠페인

장애인 토크콘서트 공연활동

홍보와 기자단 활동 (2)

″

온·오프 병행

(블로그, SNS 등)

7

8/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선 서포터즈로

온라인 홍보활동 (3)

″

온·오프 병행

(블로그, SNS 등)

8

8/

장애인식개선 캠페인

장애인식개선을 위한 캠페인

″

학교 및 인근공원 등

9

9/

장애인식개선을 위한 시민포럼

장애인식개선을 위한 시민참여 포럼

″

국회의원회관
(대강당)

10

10/

활동 참여와

산출물 정리

활동보고 및 결과보고서 작성

″

KDI

(글로벌지식협력단지)

위와 같이 학생주도 프로젝트형 봉사활동 계획서를 제출합니다.

20   년        월        일

학생 성명 :             (인)

○ ○  중 ･ 고등학교장 귀하

※ 결재란은 예시이므로 학교 전결 규정에 따라 수정해 사용하세요.

★ 위 "자기주도적 프로젝트형 봉사활동 계획서"는

필수로 제출하는 양식은 아닙니다(선택사항).
봉사시간만을 원하거나 동아리활동으로만 이어가고 싶은

학교는 작성하지 않아도 되며,

생활기록부에 프로젝트형 봉사활동으로 기록하고 싶은 학교

에 한하여 학교장 승인과정을 거쳐 제출하시면 됩니다.

결재란은 예시이므로 학교 전결 규정에 따라 수정해 사용하세요.

모둠원들 각각의 학번과 성명을 기록하고, 융합형의 경우에는 비고란에 학생대표, 학부모, 교사 등으로 기록해 주세요.

활동 기간은 2021.04.15.~11.30. 10일간  총 30시간으로 설정하되, 일정과 시간에는 변동이 있을 수 있습니다.

각 학교별, 동아리 특성, 진로 등에 따라, 자유롭게 연계하여 구체적으로 작성하면 됩니다.

활동일시는 예정사항이므로 실제 활동일과 다를 수 있습니다.

지원자의 이름을 쓰고 서명을 합니다.

해당하는 학교명을 쓰도록 합니다.

결재란은 예시이므로 학교 전결 규정에 따라 수정해 사용하세요.

활동 기간은 2021.04.15.~11.30. 10일간  총 30시간으로 설정하되, 일정과 시간에는 변동이 있을 수 있습니다.

자신의 특성, 진로 등에 따라 자유롭게 연계하여 구체적으로 작성하면 됩니다.

활동일시는 예정사항이므로 실제 활동일과 다를 수 있습니다.

해당하는 학교명을 쓰도록 합니다.