「개인정보 제공 및 수집・이용 동의서」

참 가 자

성     명

생년월일

소     속

팀은 팀원 모두 작성

주      소

휴대폰(필수)

E-mail

제공 ․ 수집 항목

성명, 생년월일, 소속직장(학교), 학과, 학년, 주소, 이메일, 연락처

보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처

제공 ․ 수집 ․ 이용 목적

- 신청자 및 당선자 선정 안내(sms, e-mail 발송 등에 이용)

- 공모전 당선 결과 보고서에 이용

- 공모전 당선작품 공개, 시상 등에 이용

보유 및 이용기간

안산시 영상 공모전 사업 서류 보관기간 내

개인정보 제공 및

수집 ․ 동의 거부권리

개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나,

미동의 시 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

[법정대리인 동의서]  ※ 참가자가 미성년자인 경우 필히 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인과의 관계
법정대리인 연락처
법정대리인 성명	( 서명 또는 인 )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을  거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

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2023.     .      .

참가자 :            (서명 또는 인)

안산시장   귀하