「2023년 보건의료 통계정보 활용 경진대회」 참가신청서

공모 부문	보도자료 □ 영상(숏폼) □	팀 이름	없을 시 미기재
		팀 여부	O, X

참가자정보 (대표)	성명	홍길동	생년월일	0000.00.00.
			이메일	hongkildong@hira.or.kr
	연락처	☎ 010-1234-5678	우리원 직원여부	O, X
			학부 전공

참가자정보 (팀원1)	성명		생년월일
			이메일
	연락처	☎	우리원 직원여부
			학부 전공

참가자정보 (팀원2)	성명		생년월일
			이메일
	연락처	☎	우리원 직원여부
			학부 전공

※ 학부 전공은 선택 기재(평가요소X)

※ 우리원 직원여부는 인턴 및 계약직 포함

콘텐츠제목	콘텐츠 제목

유튜브주소(URL)	공모부문이 영상일 경우 작성

※주요 유의사항(공고문 및 유의사항 필수 참조)

1. 참여한 작품의 저작권은 응모자에게 있으며, 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 건강보험심사평가원에게 입상작 이용을 허락한 것으로 보고, 입상작의 저작재산권에 대한 이용료는 입상에 따른 시상금으로 대체한다.

2. 작품 제작에 사용된 모든 소스(이미지, 폰트 등)는 저작권에 위배되지 않아야 하며, 저작권 및 초상권 침해, 표절, 위,변조, 부당한 중복응모가 발견 또는 우려될 시 수상에서 제외될 수 있다. (응모작품의 저작권 분쟁에 따른 민․형사상 책임은 응모자에게 있음)

3. 참가신청서에는 경진대회를 참가한 본인의 인적사항을 작성해야하며 제출된 서류와 내용이 사실과 다를 시 선정 취소 등 불이익을 받을 수 있다.

4. 건강보험심사평가원은 수상자 본인(팀 대표) 명의의 계좌로만 포상금을 지급함을 원칙으로 한다. (미성년자의 경우 본인 계좌가 없을 시 별도의 문서를 보내 가족관계증명서로 가족관계를 증명해야한다.)

신청인(팀 대표) :                  (서명 또는 인)

년       월      일

건강보험심사평가원장 귀하