*팀인 경우 참가자 전원 작성

개인정보 수집·이용·제공 동의서

성 명		생년월일
주 소
연락처 (휴대전화)		e-mail

□ 참가자 정보

□ 개인정보 수집․이용 목적

❍ 「개인정보 보호법」 제15조 및 동 시행령 제17조, 「공공기록물 관리에 관한 법률」제19조 및 동 시행령 제26조에 따라 성남시중독관리통합지원센터는 아래사항에 대하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 동의 여부 (예 □, 아니오 □ )

수집항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 전자우편	공모전 접수, 심사, 발표, 시상, 당선작 공개시 본인 확인 및 안내	*심사결과 수상하지 않은 자는 공모전 종료 후 개인정보 파기 *수상자의 경우 : 포상금 지급기간 및 지급종료일로부터 5년

* 공모전 개최 및 포상금 지급 업무수행을 위하여 취득한 본인의 개인정보를 보유 및 이용하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 여부 (예 □, 아니오 □ )

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
성남시중독관리 통합지원센터	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소	포상금 지급 및 관리·운영	포상금 지급기간 및 지급 종료일로부터 5년

* 공모전 포상금 지급 업무수행을 위하여 취득한 본인의 개인정보 및 포상금 지급내역의 자료를 제공하는 것에 동의합니다.

* 위의 개인정보의 이용을 동의하지 않으실 경우에는 포상금 지급이 제한되며, 해당 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않음을 안내하여 드립니다.

2023년      월      일

참가자(대표자) 성명 :                (서명)