2021년도 대학생멘토지원단 5기 지원서
(사진)	성 명				생년월일
	연락처				e-mail
	주 소 (거주지)
최종 학력	기 간			학 교 명	전공/복수전공	학년	구 분
	입학년.월.일~ 졸업년.월.일			인천상담대학교	상담학과	2학년	재학/휴학 /졸업
청소년 관련 봉사활동 및 대외활동 경력
자기소개(강점, 약점 및 특기, 학교생활)
지원동기 및 향후 활동에 대한 포부
진로 멘토링 활동을 하면서 청소년들에게 들려주고 싶은 자신만의 이야기 (동기부여, 학습법, 시간관리, 진학 노하우 등)
2021년 대학생멘토지원단 지원서의 기재내용은 사실과 다름없이 본인이 작성하였음. 작성일자 : 2021년 월 일 작 성 자 : (서명 또는 인)

『붙임1』 개인정보 수집·이용(제공) 동의서

개인정보 수집∙이용(제공) 동의서

1. 개인정보 수집∙이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	필수항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 학력 및 경력사항, 증명사진
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 선발과 관련된 일련의 활동을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인에 이용: 성명, 생년월일, 학력사항, 증명사진 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 핸드폰, 주소, e-mail ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보 보유 및 이용기간	수집‧이용 동의일로부터 5년 (「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따름)
동의 거부 권리 알림	누구나 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우, 진로지원서비스 제공을 위한 정보부족으로 서비스 제공이 제한 또는 금지될 수 있습니다.

동의함 □(동의 시 ‘□’ 표기)     동의하지 않음 □

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

개인정보 제공 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 학력 및 경력사항, 증명사진
개인정보 제공 목적	사업수행 실적보고, 본인 확인, 의사소통 및 정보전달
개인정보를 제공받는 자	인천시교육청, 센터 사업담당 직원
개인정보 보유 및 이용기간	수집‧이용 동의일로부터 5년 (「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따름)
동의 거부 권리 알림	누구나 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우, 진로지원서비스 제공을 위한 정보부족으로 서비스 제공이 제한 또는 금지될 수 있습니다.
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동의함 □(동의 시 ‘□’ 표기)     동의하지 않음 □

본인은 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법

제15조(개인정보 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한)에 의거하여,

위와 같이 인천진로교육센터에서 실시하는 본인의 개인정보 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

2021년   월   일

신청인 :                     (서명 또는 인)

인천진로교육센터소장 귀하