대학생 지역활동가 “또바기” 신청서
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		소속	파주시문산종합사회복지관
주소
연락처
참여경로	□ 인터넷검색 □ 온라인 카페/사이트 □ 복지관 홈페이지 □ 홍보물 광고 □ 지인소개( ) □ 기타( )
지역활동가 활동경험	□ 있다(내용: ) □ 없다
지역활동가 “또바기” 에 지원한 동기
개인정보 처리에 관한 동의서	본인은 공감멘토링 프로그램에 참여함에 있어 상기 내용을 확인하고 파주시문산종합사회복지관이 다음과 같이 본안의 개인정보를 처리(수집, 이용제공) 하는 것에 동의합니다. - 개인정보 수집항목: 성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 - 수집목적: 프로그램 안내 및 관리 - 보유 및 이용기간: 멘토링 종결 시 까지 - 거부에 따른 불이익: 프로그램에 대한 정보 안내 및 참여 제한 □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인 초상권리에 대한 동의서	본인은 찾아가는 공감멘토링 프로그램에 참여함에 있어 상기 내용을 확인하고 파주시문산종합사회복지관이 다음과 같이 본안의 초상권을 처리(수집, 이용제공) 하는 것에 동의합니다. - 개인정보 수집항목: 사진 및 동영상 촬영에 의한 초상 관리 - 수집 목적: 파주시문산종합사회복지관 보도 자료 및 홍보자료 - 보유 및 이용기간: 없음 □ 동의함 □ 동의하지 않음

파주시문산종합사회복지관 대학생 지역활동가 “또바기”를 신청합니다.

2021 년     월     일

신청인:                 (인)