2021년 경상북도장애인종합예술제

작 품 응 모 신 청 서	작품반환여부

응모분야	□ 시	□ 수필		□ 그림				□ 서예		□ 일반사진			□ 휴대폰사진
성 명							성별		남 / 여			사진(3*4) [사진필수]
학교/소속
학년/직책
생년월일						장애유형
	예) 990101
연 락 처	주 소		(우편번호: )
	전화번호
	E-mail
작 품 명					파 일 명 (사진부문 응모인 경우)
작품설명 (작품요약)
첨부서류	1. 장애인등록증 사본 1부 2. 장애인가족을 증명하는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서 중 택 1) 1부 3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부 ※ 주민등록번호 뒷자리는 가려서 제출

사단법인 경상북도지체장애인협회

우)36653  경상북도 안동시 평화7길 47-5

Tel. 054-842-9300   /   Fax. 054-842-9302

홈페이지: www.gbkappd.or.kr / e-mail: kappd4422@hanmaill.net

2021년 경상북도장애인종합예술제 작품응모를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 협회는 2021년 경상북도장애인종합예술제에 작품응모를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 학교/소속, 학년/직책, 주소, 전화번호, 이메일	작품응모신청, 응모자관리, 수상자신청	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 작품응모에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (  예,  아니오  )

■ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
장애유형, 가족증명	장애인, 장애인가족 증명	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우,  원활한 작품응모에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (  예,  아니오  )

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

■ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년      월      일

본인	성명	(서명 또는 인)
법정대리인	성명	(서명 또는 인)

경상북도지체장애인협회 귀중