2021. 청소년공연단 TA 가입신청서
이 름				생년월일
학교/학년				연 락 처
지원분야 (해당사항 V 체크)	1지망	□ 배우	□ 연출		□ 무대 스텝		□ 오퍼 스텝
	2지망	□ 배우	□ 연출		□ 무대 스텝		□ 오퍼 스텝
활동경력 (학업 외 활동)	기간		활동내용
	20 . . ~ . . .
	20 . . ~ . . .
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지원동기 및 자기소개
관심 있는 분야 (배우고 싶은 내용)
본인은 자발적으로 청소년공연단 TA에 가입신청서를 제출하며, 활동 중 본인의 초상이 사진 ․ 영상물 등에 기록될 경우 향후 수련관 홍보에 활용될 수 있음에 동의하며 청소년공연단 활동에 성실히 임할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명)

<개인정보수집·이용·제공 동의서>

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편, 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 등록정보 : 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지 : 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험), 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관 및 문화의집)
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 회원 탈퇴된 날로 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
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	☞ 거부시 공연단 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 공연단 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 공연단 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
○ 위 동의서의 내용을 이해하셨으면 아래 서명부를 작성해 주시길 바랍니다. ○ 동의여부에 체크표시 ‘√’가 없을 경우 공연단 신청이 이루어지지 않습니다. ○ 만14세 미만의 청소년은 법적 대리인(부모님)의 동의를 받아 제출해 주시길 바랍니다. ○ 서명부는 원본으로 제출하여 주시길 바랍니다.

<개인정보수집·이용·제공 동의 서명부>

NO	이름	구분	동의여부	서명	만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의
					관계	신청인(서명)
1		수집ㆍ이용ㆍ제공	( 동의 □ 동의하지 않음 □ )			(인)
		고유식별정보 제공	( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
		민감정보 제공	( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
		본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 회원관리 안내문 작성에 동의합니다.