2021년 이웃과 함께하는 꿈키 멘토링 멘토 신청서
성 명		성 별
생년월일		연락처
E-mail		직 업
주 소
학 력	□ 중졸 □ 고졸 □ 대재 □ 대졸 □ 대학원재 □ 대학원졸
	( )학교 ( )학년 ( )학과
봉사 가능일정	□ 정기적 □ 비정기적
	□ 주 1회 □ 주 2회 □ 주 3회 □ 주 4회 □ 주 5회
	□ 월요일 □ 화요일 □ 수요일 □ 목요일 □ 금요일 □ 주말
매칭 희망학년	□ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 무관
활동 희망분야	□ 학습지도 □ 정서지원 □ 진로상담 □ 일상돌봄 □ 기타 ( )
봉사활동 참여동기	□ 학교교과 □ 이웃봉사 □ 자기발전 □ 종교신념 □ 여가선용 □ 사회경험 □ 지역발전 □ 기술활용 □ 주위추천 □ 기타( )
봉사활동 참여경로	□ 지역근접 □ 주위권유 □ 인 터 넷 □ 현수막,리플렛 등 □ 공공기관 □ 학교안내 □ 타 기 관 □ 관련학과
상기 본인은 자원봉사 활동에 참여하기를 희망하며, 아래 사항을 준수하겠습니다. 1. 대상자의 인격을 존중하고 사회의 윤리･도덕을 준수합니다. 2. 참여하는 모든 봉사활동에 정치･영리･종교 활동과 관련시키지 않습니다. 3. 중구교육복지센터에서 주최하는 멘토 교육과정을 이수합니다. 4. 활동 종결 시 중구교육복지센터에 반드시 종결을 보고합니다. 2021년 월 일 신청자 (인)

개인정보 수집·이용 등 동의서

중구교육복지센터에서는 개인정보보호법 제 15조 및 제 22조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용과 개인정보보호법 제 17조 1항 제 1호에 의거하여 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대하여 귀하의 동의를 받고자 합니다. 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용 제공되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목

□ 개인정보의 수집․이용 목적 : 꿈키 멘토 모집 및 관리 업무 수행

□ 개인정보의 수집․이용 항목 : 고유식별 및 민감정보

성명, 성별, 생년월일, 소속 학교 및 학과, 학년, 학번, 연락처, 이메일 주소, 집주소, 봉사경력, 성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회, 강사(자원봉사자) 등록 등

2. 개인정보의 수집방법

□ 온라인 또는 오프라인을 통한 개인정보 수집

3. 개인정보의 보유/이용기간

□ 개인정보 보호법 제17조에 의거 제 3자에게 개인정보를 제공할 수 있으며, 센터 내 규정에 따라 보유․이용

4. 초상권 이용 동의

□ 중구교육복지센터 이용 시 단체 사진 및 영상을 센터 운영의 원활한 진행 및 기록, 홍보·마케팅 매체(홈페이지, 소식지, SNS 등) 게시를 목적으로 사용됩니다. 단 귀하는 초상권 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

귀하는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는

‘꿈키 멘토링’ 활동을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 멘토로 참여할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 ․  처리 및 거부에 대한 안내와

제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2021.   .    .

동의자 성명 :               (인 혹은 서명)