서식 1		참가 신청서 (기증자 및 기증희망자)

2021 조혈모세포 기증 인식개선 공모전 참가 신청서

부문	□ 동영상		□ 웹툰		□ 수기		□ 그림
	※ 2작품 이상 제출 시, 해당 부문에 모두 체크
작품명	(예시) 2만분의 1의 기적, 당신은 나의 천사입니다.
작품 설명
응모자	성명			생년월일
	연락처
	주소
해당사항	기증일	실제 기증한 날짜 기입
	기증희망등록일	기증희망등록증의 날짜 기입, 등록 예정자의 경우 공란으로 둘 것
유의사항	- 부문별 적격자가 없을 경우, 시상을 제외하거나 타 부문의 시상으로 전환될 수 있습니다. - 공모작의 저작권은 응모자에게 있으며, 수상작의 저작재산권 및 2차저작물작성권은 한국조혈모세포은행협회에게 양도됩니다. - 출품작의 제작 과정에서 일어나는 사건, 사고에 대한 모든 책임은 응모자에게 있습니다. - 출품작에 사용하는 관련 자료들은 본인 창작물이거나 저작권 소멸 저작물 등이어야 하며, 제3자의 저작권을 침해하지 않아야 합니다. - ‘장기등이식에관한법률’에 의거 기증자와 환자는 서로의 정보를 알 수 없으며 공개해서도 안 되기 때문에 수상작의 경우, 한국조혈모세포은행협회가 일부 수정할 수 있습니다.
개인정보 수집 · 이용 동의서	[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 작품 심사 및 평가를 통한 수상자에 대한 시상 안내 - 수집항목(필수) : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 기증일, 기증희망등록일 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 3년까지 [개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : (주)아림디엠 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 시상자 시상품 제공 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 휴대전화번호, 주소 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 상기의 수집 · 이용 목적 달성까지 [개인정보 수집 동의 거부의 권리] - 위 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 <2021 조혈모세포 기증 인식개선 공모전>에 참여할 수 없습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 <2021 조혈모세포 기증 인식개선 공모전> 참가를 신청하며, 위에 기재된 모든 사항이 사실임을 확인하고 준수할 것을 서약합니다.

* 붙임 : 공모전 출품작(미성년자의 경우, 보호자 동의서)

2021년      월      일              참가자 성명:                      (서명 또는 인)

사단법인 한국조혈모세포은행협회장 귀하

서식 2		참가 신청서 (환자 혹은 보호자)

2021 조혈모세포 기증 인식개선 공모전 참가 신청서

부문	□ 동영상		□ 웹툰	□ 수기			□ 그림
	※ 2작품 이상 제출 시, 해당 부문에 모두 체크
작품명	(예시) 2만분의 1의 기적, 당신은 나의 천사입니다.
작품 설명
응모자	성명				생년월일
	연락처
	주소
병력사항	진단명				치료병원
	이식(예정)일				치료상태	치료중, 외래통원, 완치 등
유의사항	- 부문별 적격자가 없을 경우, 시상을 제외하거나 타 부문의 시상으로 전환될 수 있습니다. - 공모작의 저작권은 응모자에게 있으며, 수상작의 저작재산권 및 2차저작물작성권은 한국조혈모세포은행협회에게 양도됩니다. - 출품작의 제작 과정에서 일어나는 사건, 사고에 대한 모든 책임은 응모자에게 있습니다. - 출품작에 사용하는 관련 자료들은 본인 창작물이거나 저작권 소멸 저작물 등이어야 하며, 제3자의 저작권을 침해하지 않아야 합니다. - ‘장기등이식에관한법률’에 의거 기증자와 환자는 서로의 정보를 알 수 없으며 공개해서도 안 되기 때문에 수상작의 경우, 한국조혈모세포은행협회가 일부 수정할 수 있습니다.
개인정보 수집 · 이용 동의서	[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 작품 심사 및 평가를 통한 수상자에 대한 시상 안내 - 수집항목(필수) : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 진단명, 치료병원, 이식(예정)일, 치료상태 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 3년까지 [개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : (주)아림디엠 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 시상자 시상품 제공 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 휴대전화번호, 주소 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 상기의 수집 · 이용 목적 달성까지 [개인정보 수집 동의 거부의 권리] - 위 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 <2021 조혈모세포 기증 인식개선 공모전>에 참여할 수 없습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 <2021 조혈모세포 기증 인식개선 공모전> 참가를 신청하며, 위에 기재된 모든 사항이 사실임을 확인하고 준수할 것을 서약합니다.

* 붙임 : 공모전 출품작(미성년자의 경우, 보호자 동의서)

2021년      월      일              참가자 성명 :                      (서명 또는 인)

사단법인 한국조혈모세포은행협회장 귀하

붙임		보호자 동의서 (응모자가 미성년자인 경우)

□ 공모전 응모 및 출품작 저작물 활용에 대한 보호자 동의

보호자 성명		응모자와의 관계
생년월일		연락처

저작물 이용 동의	□동의함 □동의하지 않음

2021년      월      일              보호자 성명 :                      (서명 또는 인)

사단법인 한국조혈모세포은행협회장 귀하