<붙임 1> 참가신청서

강서구치매안심센터와 함께하는

치매안심마을 어린이 공모전

참가신청서

1. 참가자 정보
이 름		성 별	남 / 여
생년월일	(예:2012.10.23)	연락처	(없는 경우 보호자 연락처로 대체)
학교 / 학년, 반

2. 보호자(법정대리인) 정보
이 름
지원자와의 관계
연락처		이메일
주소

3. 작품 개요
응시부문
작품명
작품 설명

본 공모전에 위와 같이 참가신청서를 제출합니다.

2021년    월    일

성 명                (인)

강서구치매안심센터장 귀하

<붙임 2> 개인정보 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집내용	가. 수집･이용 목적 ㅇ <강서구치매안심센터와 함께하는 치매안심마을 어린이 공모전> 운영을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서에 기재하는 이름, 생년월일, 연락처, 주소 및 소속 등 다. 개인정보의 보유 및 이용 기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 공모전 종료 후 6개월까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 접수 대상에서 제외됨
유의사항	ㅇ 공모전 출품작은 참가자의 순수창작물이어야 하며, 1인 1작품 제출할 수 있음. 표절, 도용, 모방 작품으로 판명될 경우 평가대상에서 제외되고, 당선 이후라도 표절 등 판명 시 당선 취소와 시상내역(상장, 시상금)을 회수되며, 출품작에 대하여 타인의 초상권·저작권 침해 등 법적분쟁 발생 시 모든 책임은 응모자에게 있음 ㅇ 공모전 수상작은 강서구치매안심센터에 귀속되며, 주최 측이 공적인 용도로 활용할 수 있으며(전시, 홍보물 제작, 캠페인 등) 필요에 따라 재가공하여 사용할 수 있음 ㅇ 제출된 작품은 반환하지 않으며, 주최 측은 비수상작에 대해 3개월 이내 모두 폐기하기로 함
■ 본인은 본 공모전과 관련하여 유의사항에 대해 확인하였으며, 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. (*동의 시 하단의 법정대리인 성명과 서명도 필수 작성) □ 동의 □ 동의하지 않음 2021 년 월 일 신 청 인 : 성명 (인) 법정대리인 : 성명 (인) 강서구치매안심센터장 귀하