해운대중독관리통합지원센터

「‘코로나19와 음주’ 60초 영상 공모전 신청서」

참가자 인적사항
성 명(팀 명)		접수번호	※ 신청자 작성금지
대표연락처		전자우편
소 속		생년월일
주 소

작품 정보
영상 제목
영상 링크(URL)
기획의도	※ 최대 300자 이상
서 약 서
작성한 신청서의 모든 내용은 거짓이 없음을 확인합니다. 입상한 영상에 대한 사용권(저작권)은 해운대중독관리통합지원센터로 권리를 일체 양도할 것을 확인합니다. 제출된 영상이 타 공모전의 수상작이거나, 타인의 저작물을 도용한 영상일 경우 또는 직접 제작하지 않은 영상임이 밝혀질 경우 심사제외ㆍ입상취소ㆍ시상금 환수 조치에 따를 것을 확인합니다. 공모전 이후 출품작에 대한 문제가 발생할 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.
위와 같은 사실에 동의하십니까? (동의하지 않을 시 공모전 참가 불가능)		□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
개인정보 제공(이용) 동의서
【수집하는 개인정보 항목】 □ 성명, 연락처, 주소, 전자우편, 소속, 생년월일, 동영상, 작품활동 내용 등 【개인정보 수집 목적】 □ 작품 접수 및 선정 【개인정보 보유기간】 □ 수집된 개인정보는 원칙적으로 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 명시한 이유로 명시한 기간동안 보존합니다.(「공공기관의 기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조) - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 「‘코로나19와 음주’ 60초 영상공모전」상금 지급에 따른 접수, 심사 등 관련 절차 및 책임에 관한 증명
개인정보 제공(이용)에 동의하십니까? (동의하지 않을 시 공모전 참가 불가능)			□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

위와 같이 2021년도 ｢‘코로나19와 음주’ 60초 영상 공모전｣에 참가를 신청합니다.

2021년    월     일

성 명 :              (서명)

해운대중독관리통합지원센터장 귀하