가좌청소년센터 4차 산업혁명 생존전략 참가신청서

접수번호

참 가 비

무료

성    명

성별

□남 □여

생년월일

학교/학년

학교     학년     반

전화번호

-

주    소

보호자성명

관계

연락처

위 본인은 자발적 참여 의사로 참가 신청하며, 프로그램에 참가하여 인솔 지도사의 지도와 규칙 등을 준수하겠습니다.         가좌청소년센터 메일주소 gajwago@naver.com

2021년          월          일

신청인 :           (인)   /  보호자 :          (인)

개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

인천광역시 서구시설관리공단(이하 “공단”이라 한다)은 이용자의 개인정보보호를 중요시하며, 「개인정보 보호법」을 준수  하고 있습니다. 이에 따라 공단은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공함을 알려드리오니, 이용자께서는 각 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 공단에서 관리하는 개인정보와 처리 절차는 공단 홈페이지의 ‘개인정보처리방침’을 통해 공개하고 있으며 방침이 개정되는 경우 홈페이지 내   공지사항(또는 개별통지)을 통하여 알려드립니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역 (필수사항)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 학교, 학년/반, 연락처, 주소	프로그램 운영	2년 (회원 탈퇴 또는 삭제 요청시까지)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 회원

가입을 하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
정부 및 공공기관	프로그램 운영 기본정보 등	성명,연락처	2년 (회원 탈퇴 또는 삭제 요청시까지)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 회원가입을 하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

2021년       월       일

본 인        성명               (서명)

인천서구시설관리공단 가좌청소년센터