2022년 계양구청소년수련관 청소년동아리 신규 등록 신청서

동아리명

대표자

연락처

대표자소속

(학교,기관)

E-Mail

활동목표

회 원 수

총    명(남:  명, 여:  명)

요구사항

동아리실 이용 예상 요일 및 시간

개인정보

활용동의서

구분	내용	구분	내용
수집 및 이용자	계양구청소년수련관	보유 및 이용기간	작성일로부터 5년 후 파기 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함
수집항목	성명,성별,생년월일,소속,연락처,주소
수집 및 이용목적	안내 및 민원처리

[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] □ 동의 □ 미동의

개인정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 동아리 가입이 되지 않습니다.

※ 본인은 계양구청소년수련관의 상기와 같은 본인 및 동아리회원의

개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용을

동의합니다. □ 동의

위와 같은 내용으로 계양구청소년수련관

동아리 가입을 희망합니다.

2022년  월    일

신청동아리 :

대표자  :   (서명)

인천광역시계양구시설관리공단이사장귀하

붙임1. 동아리 회원 명단

2. 활동계획서 1부.  끝.

[붙임1] 동아리 회원명단

연번	이름	학교	학년/반	생년월일	연락처	이메일	주소

[붙임2] 동아리 활동계획서

동아리명
모임목적
동아리연혁	* 창단일부터 현재까지
2020년도 활동계획 (주요활동)
예 산	* 필요한 예산을 구체적으로 작성
활동시간	요일 시간	월	화	수	목	금	토	일
	오 전 ( 시부터 시까지)
	오 후 ( 시부터 시까지)
지원사유 및 청소년수련관에 바라는 점

계양구시설관리공단 계양구청소년수련관