[별지 제3호서식]                                                   (앞면)

중랑아트센터 시설사용 허가신청서
신청인	성명(대표자명)			생 년 월 일
	소속(단 체 명)			전 화 번 호
	주 소
사용시설	기 본 시 설
	부 대 시 설
사 용 기 간			년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일간)
사 용 목 적
사용료		유 상	금 원 (금 원)
		무 상
첨 부			1. 행사계획서 및 공연신고 필증(또는 사본) 각 1부. 2. 서약서 1부. 3. 기타 입증서류 1부.
「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제15조제1항에 따라 위와 같이 시설사용 허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 단체명(법인명) : 성 명(대표자명) : (서명 또는 인) 서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

※ 감면 및 사용료 면제 대상자는 해당 증빙서류 붙임

[별지 제3호서식]                                                     (뒷면)

서       약       서

중랑아트센터 시설을 사용함에 있어 본인(단체)은 아래의 사항을 준수함은 물론, 만약 이를 위반 시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

아      래

가. 「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례」및 시행규칙의 시설 사용허가 조건을 준수한다.

나. 사용시설 및 부대시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상복구 또는 손해배상 한다.

다. 사용자가 실제 운영하지 않거나 타인(단체)에게 관리 양도, 전대행위 등을 하지 않는다.

라. 국가적 행사나「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례」및 같은 조례 시행규칙 등에서 정한 사항 또는 기타 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용허가를 취소 또는 변경 시 이에 대해 이의를 제기하지 않는다.

년	월	일

서약자	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :              (서명 또는 인)

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

[별지 제5호서식]                                                 (앞면)

중랑아트센터 부대시설 설치 및 반ㆍ출입 승인 신청서

1. 반 입 기 간 :      년    월    일  ∼      년    월    일

2. 반 입 목 적 :

3. 부대시설 설치 사용기간 :     년   월   일 ∼     년   월   일

4. 예비점검일시 :	년	월	일	시

5. 반ㆍ출입 장비목록

연번	명 칭	용량 (규격)	수 량	용 도	사용기간	비 고

위와 같이「서울특별시 중랑구 중랑아트센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제15조제4항에 따라 부대시설 설치 및 반ㆍ출입승인을 신청합니다.

년	월	일

신 청 인	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :             (서명 또는 인)

주         소 :

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

첨  부

시설 설치예정 도면

[별지 제5호서식]                                                (뒷면)

서       약       서

본인(본사)는 금번에 앞면 기재와 같이 중랑아트센터 시설을 사용함에 있어 부대설비를 설치하여 사용하고자 부대설비 물품을 반ㆍ출입함에  기존 설비에 일체의 손상을 끼치지 않겠으며, 사용 후에는 지체없이 원상복구조치 할 것이고 이에 대한 불이행시 발생되는 일체의 손해에 대하여서는 배상하겠음을 확약합니다.

년	월	일

신청인	단체명(법 인 명) :

성  명(대표자명) :            (서명 또는 인)

서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하

전 시 및 문 화 행 사 기 본 계 획 서
전시 및 행사 내용
대 관 장 소
작 품 수 량	점	참 여 인	명
관 람 료	유□ / 무 □	희 망 금 액	원
년 월 일 신 청 인 단체명(법 인 명) : 성 명(대표자명) : (서명 또는 인) 서울특별시 중랑문화재단 이사장 귀하