학교밖청소년을 위한 꿈드림 멘토단 ‘이룸’ 멘 토 지 원 신 청 서
※이름		※생년월일		( 세)		※성별
※소속	※ 학생일 경우, 학교명을 기재해 주세요.
※직업	※ 학생일 경우, 전공명을 기재해 주세요.
※주소	※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭 됩니다.
※연락처			※이메일 주소
※희망하는 멘토링 분야 (※ 중복선택 가능)	[학습지원]
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 외국어 □ 기타( )
	학년선택
	□ 검정고시 □ 대학수능 / □ 초등 □ 중등 □고등
	[기타 지원가능한 분야 기재] ex) 진로상담 및 코칭, 직업체험, 예체능지도
※봉사경력 (※ 주요사항 기재)
※타 멘토링 참가여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
활동혜택 (택 1)	□ 자원봉사시간 □ 멘토비
두볼아이디기재	※ 자원봉사시간을 원하시는 분 필수작성 (휴먼계정 해제 확인)
활동유형	□ 대면활동 □ 비대면활동 ( ※가능한 활동유형선택 )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
지원동기
본인의 성격
특이사항

※활동가능 요일 및 시간 (○로 표시해주세요)
요일 시간	월	화	수	목	금	토	일	미정
9시 이전
9:00 ~ 10:00
10:00 ~ 11:00
11:00 ~ 12:00
12:00 ~ 13:00
13:00 ~ 14:00
14:00 ~ 15:00
15:00 ~ 16:00
16:00 ~ 17:00
17:00 ~ 18:00
18시 이후
시간 미정

나는 멘토로서,

1. 멘티를 따뜻하게 대하며 의미를 북돋아 줍니다.

2. 멘티에게 수행과제를 주고, 그 활동을 관심 있게 지켜보며 대화합니다.

3. 멘티의 현재와 미래의 진로에 도움을 주고자 노력합니다.

4. 멘토로서의 역량 강화를 위한 회의와 교육에 성실히 참여합니다.

위와 같이 멘토 활동을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 파주시청소년지원센터 센터장 귀하
【개인정보 활용 동의서】	동의
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20 년 월 일 동의자 (인) 파주시청소년지원센터 센터장 귀하