구미시청소년문화의집

제18기 청소년운영위원 지원서

사진 ( 4 x 5 cm ) (학생증 사진으로 붙여주세요.)				성 명	(한글)
					(영어)
				주민등록번호				성 별
				주 소
				E-mail
				연락처	(본인) (보호자)
소속	2022 학교/학년				활동 경력	기 간			소 속		내 용
	2023 진학예정학교 (초6 / 중3 학생만 작성)
※개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집·이용), 제217조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는데 동의합니다. ①개인정보의 수집·이용 목적 : 2022년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ②수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③개인정보의 보유 및 이용기간 : 2023년 1월 31일 한 ④거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : ⏨동의함, ⏨동의하지 않음 / 보호자 : ⏨동의함, ⏨동의하지 않음
1. 지원동기
2. 나의 장·단점/특기
3. 내가 생각하는 청소년운영위원회란?
4. 하고 싶은 말 (예시 : 다짐 또는 운영위원이 되면 이루고자 하는 목표 등)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 구미시청소년문화의집 청소년운영위원회로 활동하고자 지원합니다. 2022년 월 일 작성자 (서명)

서    약    서

본인은「구미시청소년문화의집 청소년운영위원회」의 제18기 위원으로서 청소년운영위원회의 명예를 훼손하지 않도록 품위를 유지하고, 위원회의 활동에 적극적으로 참여할 것을 서약합니다.

2022년     월     일

서약자   성  명 :                       (인)

생년월일 :

구미시청소년문화의집 귀하

보호자 동의서

소속(학교) :

성     명 :

생 년 월 일 :

본인은 위 청소년의 보호자로서

『구미청소년문화의집 청소년운영위원회』의 구성취지를 이해하고,

위 청소년이 제18기 위원으로 위촉되어 활동함에 동의합니다.

2022년     월     일

보호자   성     명 :                   (인)

연  락  처 :

청소년과의 관계 :

구미시청소년문화의집  귀하