[붙임1]

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2022년 서초구치매안심센터

제3회 치매인식개선 이모티콘 공모전 신청서

응모자	성명			주민등록번호
	소속		학교 (학과) 학년 반
	주소
	휴대폰 번호			이메일
응모작	캐릭터 이름
	캐릭터 소개 (100자 이내)
개인정보 제공 동의서
서초구치매안심센터는 공모전 참가 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 □ 이용하기 위하여 「개인정보보호법 제15조」에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. ○ 개인정보의 수집·이용 목적: 치매인식개선 이모티콘 공모전 참여자 연락 및 부상 증정 등을 위한 정보수집 ○ 개인정보의 수집·이용 항목: 성명, 주민등록번호, 소속, 주소, 연락처, 이메일 ○ 개인정보의 보유·이용 기간: 상기 개인정보 이용 목적 소멸 시까지 ※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의하여야 합니다. ※ 법정대리인 서명 공란 시, 직원이 전화로 동의를 구할 수 있습니다. □동의 □동의거부
응모방법		○ 서초구치매안심센터 홈페이지, 유튜브 채널에서 주제 정보 확인 ○ 응모작품, 신청서 및 서약서 우편 또는 이메일 제출 ○ 우편 주소: 서울특별시 서초구 염곡말길 9, 내곡느티나무쉼터 4층 서초구치매안심센터 ○ 이메일 주소: seochodementia@gmail.com
출품규정 및 유의사항		○ 2020년도, 2021년도 서초구치매안심센터 치매인식개선 이모티콘 공모전 출품작 출품 불가 ○ 응모작품은 지적 재산권, 저작권 등 그 이용에 법적인 문제가 전혀 없는 것이어야 하며, 저작권, 명예훼손 등 분쟁에 따른 모든 문제는 응모자 책임, 입상된 이후라도 이와 같은 사실이 밝혀질 경우 수상 취소 및 시상내역 환수 조치 ○ 응모작품, 신청서 및 서약서 제출 후 접수 여부 확인 필수(중도 파손 및 분실은 응모자 개인 책임) ○ 응모를 위해 제출된 작품과 관련 서류는 반환 불가 ○ 수상자 부상은 문화상품권으로 증정 - 5만원 초과 상품권 지급 시 제세공과금은 수상자 부담, 세금 공제액 선 입금 후 상품권 지급 예정 ○ 심사기준에 맞는 작품 없을 경우 시상내역 및 인원 조정 가능
2022년 월 일 신청인 (인 혹은 서명) 법정대리인 (관계: )(인 혹은 서명)
서초구치매안심센터장 귀하

개인정보 수집 · 이용에 관한 동의

서초구치매안심센터는 「2022년 제3회 서초구치매안심센터 치매인식개선 이모티콘 공모전」 개최, 운영과 관련하여 개인정보보호법 제15조에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래 내용을 자세히 읽어보시고 모든 내용 확인 후, 동의 여부를 결정하여 신청서를 작성 · 제출해주시기 바랍니다.

1. 수집 및 이용목적: 「2022년 제3회 서초구치매안심센터 치매인식개선 이모티콘 공모전」 운영 관련

- 신청자 및 당선자 선정 안내

- 공모전 당선 결과 보고서에 이용

- 공모전 당선 작품 공개, 시상 등에 이용

2. 수집항목

- 필수항목: 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일, 소속(학교,(학과),학년,반)

3. 보유 및 이용기간: 상기 개인정보 이용 목적 소멸 시까지

4. 동의거부 권리 및 불이익 내용: 정보주체는 「2022년 제3회 서초구치매안심센터

치매인식개선 이모티콘 공모전」 응모와 관련하여 개인정보의 수집·이용에 대한

동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 공모전 응모가 제한됩니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의하여야 합니다.

※ 법정대리인 서명 공란 시, 직원이 전화로 동의를 구할 수 있습니다.

위와 같은 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?        □동의    □동의거부

2022년       월       일

신청인               (인 혹은 서명)

법정대리인              (관계:      )(인 혹은 서명)

서초구치매안심센터장 귀하