□ 본 설문지 및 확인서는 근로자미술·문학제 참가자격 확인을 위한 것으로 성실하게 답변하여 주시기 바라며, 불성실 또는 허위의 사실을 기재한 경우 불이익을 받을 수 있습니다.

근로자미술·문학제 참가자 설문지

□ 인적사항

성명		연락처
주소	(우 )

□ 설문사항

	설문내용	예	아니오
1-1	최근 5년 이내 작품, 강의 등을 통해 수익을 얻은 적이 있습니까?
1-2	위 질문에 ‘예’라고 답한 경우, 구체적인 내용을 기입해 주세요.
2-1	본인의 작품을 거래 또는 판매를 한 사실이 있습니까?
2-2	위 질문에 ‘예’라고 답한 경우, 구체적인 내용을 기입해 주세요.
3-1	해당 분야를 학교·학원 등에서 가르친 사실이 있습니까?(유·무상 불문)
3-2	위 질문에 ‘예’라고 답한 경우, 구체적인 내용을 기입해 주세요.
4-1	정부나 민간에서 전 국민을 대상으로 주최한 공모에서 최고상을 수상 한 적이 있습니까?
4-2	위 질문에 ‘예’라고 답한 경우, 구체적인 내용을 기입해 주세요.
5-1	협회(또는 단체) 등에 등록·가입한 이력이 있습니까?
5-2	위 질문에 ‘예’라고 답한 경우, 구체적인 내용을 기입해 주세요.
6-1	해당 분야 활동과 관련된 본인 이력(또는 작품)이 인터넷에 게시되어 있습니까?
6-2	위 질문에 ‘예’라고 답한 경우, 구체적인 내용을 기입해 주세요.

사실확인서

□ 성  명 :

□ 연락처 :

□ 주소 :

□ 참가분야 :

□ 작품명 :

제44회 근로자미술·문학제 심사에 참여한 본인은 관련 분야와 관련하여 전문가로 판단할 수 있는 직업 및 이력 등이 없음을 알려드립니다.

상기 내용이 사실과 다른 경우 수상 제외(기 수상의 경우 수상 취소)됨을 인정하며, 이와 관련하여 발생할 수 있는 모든 문제의 책임을 질 것을 약속합니다.

또한, 전문가 여부에 대한 판단은 주최·주관기관 및 심사위원에 있음을 인정하며, 결정을 이의 없이 수용할 것을 약속합니다.

2023.    .

성 명 :              (서명 또는 인)