(붙임 2)

기록물 기증신청서

신 청 자	성 명
	주 소
	소유자와의 관 계				연락처
소 유 자	성 명
	주 소				연락처
기록물명					형 태
생산시기	~				수 량
기록물 설명
[개인정보 수집 및 이용 동의] * 관련법: 개인정보보호법 제15조제1항(개인정보의 수집․이용) 1. 수집 및 이용목적 : 기록물 기증 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집 2. 수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 연락처 3. 보유 및 이용기간 ‑ 기증 확정 시 : 준영구 (기증자 정보 관리를 위해 보유) ‑ 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소 시 : 결정 후 5일 이내 파기 4. 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나 미 동의시 신청 서비스를 제공받지 못합니다. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음 위 기록물을 익산시에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
접수번호				접 수 자

[첨부] 기록물 목록

연 번	기록물명	생산연도	유형	수량	매체	기 록 물 주요내용	비고