KISA-DB손해보험

인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기 신청서

기업 현황	기업명		사업자번호 법인등록번호
	주소	00시 00구 00동	설립일	yyyy-mm-dd
	대표자		대표자 연락처
	계약·매출액(원)	22년 결과	투자유치액(원)	22년 결과
	보유기술/사업영역	AI기술/로보어드바이저 등	종업원 수 (대표/임직원 포함)
	투자단계	pre A 등	홈페이지
	기술 및 솔루션 소개 (요약)	현재 개발 및 운영하고 있는 기술 및 아이디어 요약 소개, 인슈어테크와 관련성 등 기술 (세부 내용은 사업소개서에 기술)
	주요 실적 및 성과	매출, 해외진출, 정부지원 사업 참여, 수상 실적 등
담당자	성명/직위		연락처
	이메일		휴대전화
입주 희망여부		□ 희망 □ 미희망 ※ 핀테크 기술지원센터(IT벤처타워) 입주 희망여부(최대 2개社, 기업당 4석)
IR대회 참여		□ 동의 □ 미동의 ※ 투자유치/성과발표 IR대회 개최 예정으로 최소 1회 대회 참여 필수
상기 작성내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기 신청을 위한 신청서를 다음과 같이 제출합니다. (첨부1) 사업계획서 1부 (첨부2) 참여인력 이력사항 1부 (첨부3) 개인정보 수집이용제공 동의서 1부 (첨부4) 서약서 1부 (붙임1) 발표자료 1부(개별자유양식) (붙임2) 중소기업확인서1부 2023년 월 일 대표자 : (인) 한국인터넷진흥원장 귀하

첨부1	사업계획서

1. 사업개요 및 기술현황

사업개요	◈ 당사의 사업 추진목적 및 주요 사업내용 기술
팀 경쟁력	◈ 인력 현황 및 팀 경쟁력 기술
보유 기술	◈ 기술, 지적재산권 현황과 기술 우수성(차별점), 경쟁력 등 기술

2. 사업화 개요

추진현황 (해당 사항의 □에 √ 표시)		□ 기획단계 □ 개발단계 □ 상용화 준비 □ 상용화 완료
서비스 개요	◈ 사업아이템 및 서비스모델의 구체적인 정보 기술
사업 확정성		◈ 보유 서비스(기술)를 보험사에 적용하여 활용할 수 있는 방안 제시
수익모델		◈ 객관적인 시장조사 결과와 경쟁현황을 근거로 한 수익모델 제시
사업화 성과		◈ 서비스(기술)의 사업화 추진 시 목표 성과 제시

※ 본 사업계획서는 내용, 형식, 편집양식 등의 제한 없이 10페이지 이내로 작성해 주십시오.

※ 본 사업계획서는 인슈어테크 공동육성 프로그램 4기 선정을 위한 자료로 사용할 예정입니다.

※ 인슈어테크와 관련된 내용으로 비즈니스 및 서비스 모델을 구체적으로 기술하여 주시고, 목표치를 제시할 때는 정량화된 수치를 사용하여주시기 바랍니다.

첨부2	참여인력 이력사항

성명		소속		직책		연령
근무경력				자격증
선정 후 예정업무				해당업무 참여기간

경 력
기업명 (프로젝트명)	참여기간 (년 월～년 월)	담당업무	비고

첨부3	개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 본 프로그램에 참여 예정인 인력에 대해 작성 후 스캔하여 PDF 파일로 제출

(기업 대표자 및 참여인력 이력사항에 기재된 모든 인원 포함)

회 사 명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 한국인터넷진흥원(이하 ‘진흥원’)과 DB손해보험(이하 ‘DB손보’)의 ‘2023년 인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기’에 대한 신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원과 DB손보가 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원과 DB손보가 지원하는 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2023년 월 일 한국인터넷진흥원장 귀하

첨부4	서약서

당사는 한국인터넷진흥원과 DB손해보험에서 주관하는 인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기에 참가함에 있어 다음 사항에 충실할 것을 확약하오며 이에 서약서를 제출합니다.

1. 당사는 인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기의 참가하여 성과 극대화에 적극 노력하고 프로그램 기간 동안 주관기관과 적극적으로 협업할 것입니다.

2. 당사는 원활한 인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기 운영을 위해 한국인터넷진흥원과 DB손해보험의 요청에 적극 협조하며, 인슈어테크 스타트업 공동육성 프로그램 4기 참가 결과보고서 제출요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응할 것입니다.

3. 당사 소개 기술과 서비스 관련 상표권, 특허권, 실용신안권 및 기타 이와 유사한 권리상의 분쟁이 발생할 경우 이에 대하여 당사가 전적인 책임을 질 것입니다.

4. 제출서류에 사실과 다른 내용을 기재하였을 경우 발생되는 불이익을 수용하겠습니다.

2023년      월      일

회  사  명 :

대  표  자 :                        (인감)

한국인터넷진흥원장 귀하