‘우리가족 녹화중’ 참가 신청서

성명
소속	학교 학년 반
주소
연락처1 (청소년)
연락처2 (부모님 중 한 분)
생년월일(청소년)		e-mail
영상의 제목
참가 동기 및 영상 소개
위 본인은 안양시청소년재단 만안청소년수련관에서 운영하는 우리가족 녹화중 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명) 만안청소년수련관장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법[시행 2011. 09. 30] [법률 제10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 본인의

정보를 아래와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의합니다.

개인정보의 수집·이용 목적

안양시청소년재단 프로그램 홍보	참가자 여행자 보험 가입 및 의뢰
프로그램별 참가자 명단 제작	학생 비상연락망 제작
휴대폰 SMS(문자서비스) 관리	프로그램 및 안양시청소년재단 관련 메일발송
청소년수련관 행사 및 프로그램 등의 참여에 따른 사전· 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처(부모, 학생) 등

고유식별 정보 관련

○ 홍보·안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 목적으로 사용)

○ 기타 등록의 설정·유지·관리를 위해 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 해당 프로그램 종료일이 속하는

다음 연도 1월 1일을 기준 5년

안양시청소년재단 만안청소년수련관은 위에서 명시한 이용 범위와 목적 이외에 다른 목적으로

개인 정보를 활용하지 않습니다. 또한, 학생과 학부모님께서는 위 내용의 개인정보 수집 및 이용에

대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우 참가자의 프로그램 이용 정보 및 참가에

여러 제약이 따를 수 있습니다.

○ 이와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.→ 거부시 프로그램 회원 등록불가   및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )

○ 이와 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

→ 거부시 프로그램 회원 등록불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )

본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.

202 년     월     일      신청인 :            (서명)

□ 만 14세 미만 미성년자의 경우 대리인(법적 대리인)  ___________ (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의 ___________