[제출양식]

「지금, 여기! 경산에서」 출품 신청서

접수번호 : 지금, 여기! 경산에서 -          .

구분	□ 개인		대표자명				생년월일
			연락처				E-Mail
	□ 팀 (팀명 : )
			주소				소속+-
출품작 제목
영상 링크
제작의도 ※ 500자 이내
관련이력 ※ 기타 공모전 수상이력 등
팀원 소개
이름				생년월일		역할		연락처

※ 수상시 출품 신청서에 명시된 인원만 수상확인서 발급이 가능합니다. 팀원 정보를 반드시 정확히 확인바랍니다.

본인은 「지금, 여기! 경산에서」유튜브 숏폼 공모전에 작품 접수를 신청하며, 해당 공모전과 관련하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다.

○ 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 출품 신청서, 서약서,  등

○ 개인정보 활용 : 공모전 참가자 본인 확인 및 심사 진행, 보조사업 정산 및 실적보고, 경상북도, 경산시 및 Y-STAR사업단  홍보 관련 정보 수집

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 작성된 때로부터 5년이며, 재동의 절차를 거쳐서 연장할 수 있습니다.

	2023년 월 일	서명 (인)