제2회 노원구 민간기록물 수집 공모전 신청서 [붙임 1]
접수번호	2023-		접수일자	2023. . .
신 청 자	성 명		생년월일
	주 소
	소유자와의 관계		연 락 처
기록물명	수량이 많을 경우 아래‘[붙임 2] 민간기록물 목록’에 작성
생산연도			수량
자료유형	□문서류 □시청각류 □박물류 □기타( )		기증여부	□ 기증함 □ 기증하지않음
기 록 물 설 명	기록물 관련 생산자, 소장경위, 장소, 사건, 배경 등에 대해 간단한 설명을 적어주세요.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	1. 수집‧이용 목적 : 민간기록물 수집을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 수집 2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 행사종료 또는 신청자의 삭제요청 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며 미동의 시 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
저작권 및 이용 동의 여부	응모한 민간기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 응모작을 전시 및 홍보, 출판 등 2차 활용에 사용하는 것을 허락함 3. 동의 거부 권리 : 위 저작권 및 이용 동의를 거부할 수 있으며 미동의 시 공모전 접수가 거부될 수 있음 민간기록물 저작권 및 이용 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
원본·사본 기증 사용 동의 내용	1. 민간기록물 원본·사본 기증에 동의하며, 기증 자료에 대한 소유권 및 모든 권한을 노원문화원에 위임하는 것에 동의함 2. 노원문화원의 소장자료로서 소장자의 동의하에 전시, 홍보, 출판, 홈페이지 게시 등의 2차 활용(비영리목적)하는 것을 허락함 3. 노원문화원은 열람자가 교육ㆍ연구목적의 경우 열람을 허가할 수 있음 4. 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 노원문화원에 위임함
접수 시 유의사항을 충분히 이해하였으며, 위 기록물을 제2회 노원구 민간기록물 수집 공모전에 접수합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

민간기록물 목록(자료 수량이 많을 경우 별도 작성)

연번	기록물명	생산연도	자료 유형	수량	기록물 설명	비고
	[붙임 2]