2023 강남장애인복지관 신진작가공모 지원신청서

*접수번호: *접수일자: (*표시 부분 작성하지 않습니다.)
작가	이름	(국문)		(영문)
	주소	(거주지) / (작업실)		생년월일	년 월 일
	휴대전화			비상연락망	관계 /
	e-mail			홈페이지/SNS
작품 분야 (해당란에 ■로 표시)
□ 회화 □ 사진 □ 기타 ( )
필수자격조건 (해당란에 ■로 표시)			해당 자격조건 증빙서류 (해당란에 ■로 표시)
□ 장애인 □ 기타(미등록 장애인 등)			□ 복지카드 □ 특수교육대상자 증명서 □ 기타 *담당자에게 사전확인
*비장애인은 지원불가 합니다.
학력 (연도/학교명/전공/졸업여부 최신연도순 기재)
전시경력 (최신연도 순 기재, 단체전 1회 이상 경력 필수)
기타경력 (수상, 레지던스, 기금수혜, 작품소장 등 경력 최신연도 순 기재)
본 지원자는 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인합니다. 또한 2022 강남장애인복지관 신진작가공모 내용을 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2023년 월 일 지원자 (인/서명)
강남장애인복지관장 귀하

예술활동 실적

그룹전 1회 이상 활동을 증빙할 수 있는 대표자료

1	작품 (활동)명
	시기		장소
주제 및 내용
이미지 및 증빙자료
2	작품 (활동)명
	시기		장소
주제 및 내용
이미지 및 증빙자료
3	작품 (활동)명
	시기		장소
주제 및 내용
이미지 및 증빙자료

장애예술인 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

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고유 식별 정보 수집에 동의하십니까?	□동의 함 □동의하지 않음

민감 정보

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■보유기간 : 영구

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2023 년      월      일

확인자             (인 또는 서명)

□ 위임  보호자 또는 동의자             (인 또는 서명)

강남장애인복지관 귀하

* 참고자료 : https://www.law.go.kr/법령/개인정보보호법