[붙임1]

제3회 청소년 금연·절주 공감문화제 공모전 응모신청서

접수번호	2023 -	⇐ 접수 후 부여하므로 신청 시 작성하지 않음
- 참가자 정보 -
참가부문	□ 포스터 □ 표 어 □ 웹 툰 □ UCC
성 명		생년월일		성별	남 / 여
학 교 명		학년 ․ 반	학년 반
주 소
연 락 처 (휴대폰 필수)
- 작품 관련 사항 -
작품주제
작 품 명
작품설명 (3줄 이하)

※ 참가자 정보 및 작품 관련 사항 부분에 빠짐없이 작성 & 체크해 주시기 바랍니다.

※ 뒷면 저작권에 대한 동의, 개인정보 수집 ‧ 이용에 관한 동의도 반드시 작성하여 주시기 바랍니다(서명 포함).

저작권에 관한 동의

1. 제출한 작품은 응모자가 직접 창작하였고, 제3자는 창작과정에 관여하지 않았습니다.

2. 타 공모전 수상작, 타인의 저작물 ․ 명의 도용하지 않았음을 확인합니다.

3. 시판되고 있는 특정 제품과 기업명이 작품에 포함되지 않음을 확인합니다.

4. 본건이 당선작으로 선정될 경우 모든 저작재산권은 양도되고 추후 시민 건강증진을 위한 홍보용으로 활용될 예정이며, 본인은 관련 업무를 허락받거나 위탁받은 자에 대하여 저작인격권의 행사를 포함한 어떠한 권리 주장이나 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

5. 응모작은 반환하지 않습니다.

6. 상기 내용이 거짓이거나 본인이 이를 위반하였을 경우, 발생한 손해를 배상하고 선정의   효력은 무효가 될 수 있음을 이해하고 동의합니다.

□ 동의합니다.                          □ 동의하지 않습니다.

개인정보 수집·이용 동의

1. 정보 수집·이용 범위와 사용 목적

○ 개인정보 수집·이용 항목 : 성명, 소속학교, 성별, 생년월일, 주소지, 연락처

○ 수집 목적 : 「제3회 청소년 금연·절주 공감문화제 공모전」 심사 및 당선자 선정 시  인적사항 확인 및 연락 목적

○ 보유 및 이용기간 : 공모기간 마감일 후 6개월까지

2. 이용자 개인정보보호를 위하여 수집된 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지  않습니다.  ※ 필수 개인정보의 수집‧이용에 동의하지 않거나 사실과 다른 정보를 제공하는 경우 공모 참가 및 당선자 선발에 불이익이 있을 수 있습니다.

□ 동의합니다.                          □ 동의하지 않습니다.

위 본인은 상기와 같이 「제3회 청소년 금연·절주 공감문화제 공모전」에 신청합니다.

2023 년   월   일

응모자                   (인)

상주시보건소장 귀하