[붙임]

참가신청서
사업명	중장년층 취업지원 일반경비원 신임교육과정	접수번호

인적사항	성 명					주민등록 번 호
	주 소	(우: )
	교육기수	1기(4월 18~21일) □ 2기(6월 13~16일) □ 3기(9월 19~22일) □ 4기(11월 14~17일) □				이 메 일
	자택전화					휴 대 폰
경력사항	직 장 명		근 무 기 간		근무부서			담당업무	퇴직사유
자격사항	자 격 증 명			취 득 일 자			발 급 기 관
신청동기
○ 서울특별시 중랑구 중장년층 취업지원 일반경비원 신임교육과정 참여 자격을 심사하기 위하여 위 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 작성자 : (서명)

(뒷 면)

중장년층 취업지원 일반경비원 신임교육과정 수강참여를 위한

개인정보 수집․이용․제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

서울특별시 중랑구의 중장년층 취업지원사업인「일반경비원 신임교육과정」참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2, 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와
같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정 심사·관리, 구직등록 여부, 계약 체결, 개인별 참여이력 관리     및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 관리, 지자체 정부합동평가 등      일자리창출사업 실적·평가, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보	보유․이용기간
(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
(본인) 재산, 소득	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

서울특별시 중랑구의 중장년층 취업지원사업인「일반경비원 신임교육과정」참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2, 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와
같이 귀하의 개인정보의 제공에 대하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 참여기간, 지원액, 취업취약계층유형정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월

(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

서울특별시 중랑구의 중장년층 취업지원사업인「일반경비원 신임교육과정」참여 신청과 관련하여
「고용정책기본법」 제13조의2, 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여   아래와 같이 귀하의 고유식별정보의 처리에 대하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유·이용기간 : 동의일로부터 10년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

성명	주민등록번호	수집·이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년     월     일

중랑구청장 귀하