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참  가  신  청  서

■ 참가자 정보

참가구분	□ 개인 □ 팀 ※ 팀 참가 시 팀 대표자의 인적사항을 기재해주시기 바랍니다.
성 명 (팀 대표자)		소속/직위
휴대폰번호		E-mail
주 소

팀 정보 (※ 팀 참가일 경우 만 작성)	팀 명		인 원
공동 참가자	성 명		소속/직위
	성 명		소속/직위
	성 명		소속/직위
	성 명		소속/직위

■ 작품 소개

작품명
작품소개	(200자 이내)

위와 같이 아동권리존중 사례 UCC 공모 참가 신청서를 제출하며, 아래의 사항에 동의합니다.

○ 개인정보 수집․이용․제공 동의(「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호 의거)

⦁목    적 : 본인확인 및 연락체계 구축, 공모전 당선결과 보고 및 당선작품 공개에 이용

⦁수집내용 : 성명, 소속, 휴대폰번호, 이메일주소, 주소

⦁보유기간 : 본 신청서는 본인의 동의에 의해 제주특별자치도육아종합지원센터에서 3년간 보유합니다.

○ 저작물 활용 범위 동의

⦁ 공모전의 결과 홍보 등 공적인 용도로 활용하는 경우

⦁ 향후 공모전 심사 및 온라인 투표를 위한 목적으로 재가공하여 사용되는 경우

⦁ 당선작에 한해 홍보의 목적으로 SNS 및 홍보물, 캠페인 등으로 재가공하여 사용되는 경우

※ 참고사항

1. 공모전 참여는 1인 1개로 한정함

2. 2인 이상 기관 및 단체의 공동 제안인 경우에는, 대표자 1인에게만 포상

3. 저작권 및 초상권에 대한 문제 발생 시 제출자 본인에게 책임이 있음

2023년     월     일

신 청 인 :             (인)

제주특별자치도육아종합지원센터장 귀하