하남시덕풍청소년문화의집 청소년운영위원회 “필리아”

제17기 청소년운영위원 지원신청서

이 름			생년월일			본인 사진 첨부 (증명 사진, 학생증 사진 등)
연 락 처			비상연락처(보호자)
소 속 (학교/학년)			소속여부		☐ 신규 ☐ 연임
이 메 일
집 주 소
활동경력 /경험	기간	소속		내용		비고
자기소개 및 활동 계획
지원동기와 자기소개 (장‧단점 등)
청소년운영위원회 활동을 하면서 하고 싶은 활동 (활동계획)
활동 각오
※ 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호(개인정보의 수집·이용), 제17조제1항제1호(개인정보의제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년원일, 연락처, 이메일, 주소, 소속 ③ 개인정보의 보유·이용 기간 : 2024년 3월 31일 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 개인정보 수집·이용 정책에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 하남시덕풍청소년문화의집의 청소년운영위원회로 활동하고자 지원합니다. 2024년 월 일 지원자 (인) 하남시덕풍청소년문화의집 기관장 귀하