서식1		주민참여예산 사업제안서

2025년 동두천시 예산편성을 위한

주민참여예산 사업제안서

□ 제안자

성 명

연락처

주 소

E-mail

개인정보

수집·이용 동의

▣ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내(「개인정보보호법」 제15조)

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 동두천시 예산편성을 위한 시민 설문조사

2. 수집하는 개인정보 : 성명, 주소, 핸드폰 등

3. 수집한 개인정보의 보유 및 이용기간 : 주민참여예산위원회 심의 종료 시까지

(*신청서는 즉각 파기됩니다.)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않으실 경우에는제안사업 참여가 제한될 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.  □동의  □미동의

□ 제안사업 개요

사 업 명

사업위치

사업기간

2025년   월∼20  년   월

소요예산

(추정액)

천 원

사업목적

(제안취지)

○ 제안 의도를 이해할 수 있도록 문제점 및 추진배경, 필요성 등 상세히 기재

○

사업내용

○ 사업대상(수혜자) :

○ 사업규모

-

○ 소요예산(추정액) :     천 원

- 산출기초 : 수량 및 단가 등 구체적 명시 (예시)000원×00개×0월

○ 사업내용

-

※ 사업대상(수혜자), 사업규모, 소요예산(추정액) 등에 대해서 최대한 구체적으로 작성(추상적, 포괄적 작성 시 접수 불가)

기대효과

○ 사업시행에 따른 직접·간접 기대효과(파급효과), 수혜범위 등 기재

○

2024년   월   일

신청인             (인/서명)

동두천시장 귀하

사업 위치도

현황 사진

서식2		토지무상사용 승낙서

토지무상사용 승낙서

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내(개인정보보호법 제15조)

1. 개인정보 수집 및 이용목적 : 토지무상사용 승낙서 접수

2. 수집하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 핸드폰 등

3. 수집한 개인정보의 보유 및 이용기간 : 토지무상사용 기간

(*신청서는 즉각 파기됩니다.)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않으실 경우에는 주민참여예산사업 추진이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.  □동의  □미동의

□ 사업명 :

위 치

사업량

천 원

토지사용기간

본래 목적의 용도 폐지 시까지

□ 동의내용

위 사업을 위한 부지의 법적·공부상 소유자로서 어떠한 조건 없이 무상으로 토지사용을 승낙합니다.

2024.   .   .

동 의 자	주 소 : 생년월일: 성 명 :	(인감 또는 서명)

※ 인감도장을 날인 시 인감증명서를, 서명일 경우 본인서명 사실확인서를 첨부하여 주시기 바랍니다.

서식3		동 지역회의 자체심사 평가표

< 제안사업 자체심사 평가표 >

〇 제외 대상 여부에 모두 해당되지 않는 경우 : 적정사업 분류

〇 제외 대상 여부에 하나라도 해당되는 경우 : 부적정사업 분류

사업명
구 분	제외 대상 여부	해당사항 표시
		예	아니오
자체심사 평가표	○ 법령 및 예산편성 관련 기준을 위반하는 사업인가?
	○ 인건비, 법적․의무적 경비를 수반하는 사업인가?
	○ 국․도비가 이미 지원되었거나, 지원될 예정인 사업인가?
	○ 추진 중인 사업이거나 행사성·축제성 사업인가?
	○ 이미 설치 운영 중인 시설에 대한 운영비 사업인가?
	○ 타기관(경찰서, 교육청, 소방서, 철도공사 등)에서 이행할 사업인가?
	○ 특정단체 또는 특정인이 수혜자가 되는 사업이나 특정 제품 판매 목적 사업인가?
	○ 청사 신축, 개·보수 등 연간계획에 따라 순차적으로 추진할 사업인가?
	○ 단년도 사업이 아닌 수년을 요하는 계속적인 예산 수반 사업인가?
	○ 예산편성과 관련 없는 단순한 민원사항 건의인가?
	결 과	적정 / 부적정

< 제안사업 우선순위 평가표 >

〇 필요성 : 주민참여예산제도 취지와 효과 등을 감안할 때 필요한 사업입니까?

〇 공공성 : 공익목적 달성이나 다수의 시민에게 혜택이 돌아가는 사업입니까?

〇 시급성 : 내년에 바로 추진해야 하는 시급한 사업입니까?

〇 타당성 : 사업내용 및 계획이 타당한 근거가 있는 사업입니까?

〇 효과성 : 사업기간 내에 실현 가능하며 성과를 이룰 수 있는 사업입니까?

사 업 명	자체평가 배점표					합계표 (25)	우선 순위
	필요성 (5)	공공성 (5)	시급성 (5)	타당성 (5)	효과성 (5)

< 동 지역회의 우선순위 총괄표 >
우선순위	사 업 명 (위 치)	필 요 성	사 업 내 용	지역회의 심사의견
1			○ 사업대상(수혜자) : ○ 사업규모 : ○ 소요예산 : ○ 사업내용 :
2
3
4
5

< 위치도 및 현장사진 >
우선 순위	사업명	위 치 도	현 장 사 진
1
2

서식4		주민참여예산 제안사업 검토의견서(사업부서)

주민참여예산 제안사업 검토의견서
□ 사업명
위 치				추정예산		천 원
□ 사업부서 검토의견
검토부서
사업개요	○ 내 용 : ○ 규 모 :
소요예산	천 원			사업기간		2025. .∼20 . .
법률·조례 및 부적격기준 적합여부	적 격 ( )	※ 부적격 사유 :
	부적격 ( )
□ 사업 평가
○ 사업 타당성, 필요성, 공공성, 수혜도, 시급성, 중복성 등의 내용을 포함하여 자세히 기재 ○ ○
검토결과	추진 가능 ( )				추진 불가능 ( )
현장 확인	유 ( )	검토자	확인자(부서장)			(서명)
	무 ( )		작성자			(☎ )
1. 주민제안서 접수된 모든 사업에 대하여 담당 부서별 검토결과 작성 ※ 여러 부서에 적용되는 사업은 비중이 많은 부서에서 총괄하여 작성 2. 종합검토결과 : 사업 추진 가능 여부 기재 3. 예산요구 시에는 요구 금액 기재(단위 : 천원)

서식5		2024년 주민참여예산 추진사업 관리카드

2024년 주민참여예산 추진사업 관리카드

사업개요

관리번호	2024-0	담당동
사업명
위치
사업량		예산액	백만 원
사업기간	2024. 0. 0.~2024. 0. 0.
사업내용	○ - -

추진현황

추진일정		2024. 0. 0. 공사 착공 2024. 0. 0. 공사 준공
추진상황	완료여부	완료 / 미완료	추진율	-%
	미완료 사유
기 타		사업추진 시 문제사항 등 자유롭게 기재

사업추진부서

부서명		담당팀
담당자		연락처	031-860-0000

현장사진

사업 시행 전

사업 시행 후