[붙임1]

「경인교육대학교 사진기록물 수집 공모전」신청서

접수번호	2024 - 호 ※ 기록관 기재사항	접수일자	2024. . .
이름		구분	□일반인 □학생 □교직원 □기타( )
자택(직장) 주 소
연락처		e-mail
기록물명	※ 수량이 2건 이상일 경우 별도 목록 작성
기록물형태	※ 예시) 사진, 문서, 앨범, 요람 등
기록물 설 명	내 용		생산연도	수량(점)
	※ 생산 장소, 생산자, 주요인물에 대해 간단한 설명을 적어주시기 바랍니다. 여러 점 제출의 경우, 각 점 별로 설명을 적어주시기 바랍니다.
기증 및 이용 동의	본인(신청자)은 경인교육대학교 역사기록물 수집 공모전에 제출한 기록물의 응모 및 응모 기록물의 공개·이용에 동의하며, 응모 기록물에 대한 소유권 등 모든 권한·활용을 경인교육대학교 기록관에 위임합니다.
위의 기재사항이 사실과 다름없으며 위의 내용을 숙지하였고 이에 동의함을 확인합니다. 년 월 일 신청자: (인) 경인교육대학교 기록관장 귀중

[붙임1-1] 목록표

연번	기록물명	형태	생산 연도	기록물 설명	비고

[붙임2]

개인정보 수집·이용 동의서

「경인교육대학교 사진기록물 수집 공모전」과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 · 이용 하고자 합니다.

「개인정보보호법」 제15조에 따라 개인 정보 수집·동의를 거부하실 수 있으나, 다만 공모전 접수가 불가함을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의하신다면 서명해주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일주소	본인식별절차	행사 종료 시까지 활용, 영구보관

※ 수집된 개인정보는  「경인교육대학교 역사기록물 수집 공모전」 및 제반업무를 위해서만 사용됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 :   □ 동의함      □ 동의하지 않음

년    월    일

신청자:                   (인)

[붙임3]

역사기록물 기증확인서

제1조(목적) 이 확인서는 경인교육대학교 기록관 운영규정에 의하여 경인교육대학교에 기록물을 기증하려는 자(이하 “기증자”라 한다)와 경인교육대학교 간에 기록물 기증에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. 제2조(확인사항) 이 확인서에 따라 기증자가 경인교육대학교에 기증하는 기록물 및 수량은 아래와 같다. - 기 증 일: - 기록물명: - 기증내용: - 수 량: 총 권(점) 제3조(권리이전 및 활용범위) 기록물의 기증과 동시에 제2조의 기록물에 대한 소유권, 재산권 등 제반 권리는 경인교육대학교에 귀속되며, 전시회 개최, 자료집 발간, 정보공개, 인터넷 공개 등의 활용 및 보존·관리에 동의한다. 제4조(확인서 교환) 기증자와 경인교육대학교는 이 확인서 2부를 작성하여 각 1부씩 보관한다.
년 월 일
(기증자) 기증자명: 생년월일: 주 소: (서명 또는 인)	(기증받는자) 기관명: 경인교육대학교 총장 주 소 : 인천광역시 계양구 계산로 62 경인교육대학교 대학본부 기록관 경인교육대학교총장(직인)