붙임.1

청주시여울림센터

현장르포 양성평등 콘테스트 참가신청서
분 야	□□ 사진분야 동영상 분야
신청자 정보
신청자	성 명			연락처
	생년월일			이메일
	주 소
출품작 정보
작 품 명 / 작 품 설 명	사진	작품명	작품설명
		①
		②
		③
	동영상	①
		②
		③
제출서류(파일)
1. 참가 신청서 2. 개인정보 수집·이용 동의서 3. 작품 사진 및 동영상 4. 서약서
본인은 청주시여울림센터의 ‘현장르포 양성평등 콘테스트’에 위와 같이 지원하며, 청주시여울림센터의 규정을 준수하며 경연에 참여할 것을 동의합니다. 2024년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 청주시 여울림센터장 귀하

붙임.2

개인정보 수집∙이용 동의서

청주시 여울림센터는 「현장르포 양성평등 콘테스트」 신청자의 개인정보를 중시하며, 개인정보 보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 지원자의 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 주소, E-mail
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 일정 안내, 접수 확인, 수상 발표, 시상금 지급 시 본인 확인을 위해 최소한의 목적으로 이용하고자 합니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 접수일부터 3년이며, 삭제 요청 시 당사자의 개인정보는 재생 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 「현장르포 양성평등 콘테스트」 지원 접수 및 참여가 제한됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

신청자명	(서명 또는 인)
2024년 월 일

청주시 여울림센터장 귀하

붙임.3

서  약  서

본인은 청주시여울림센터가 주최하는 「양성평등 콘테스트 공모전」에 작품을 출품함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 응모작은 타 공모전에서 수상하지 않은 본인의 순수 창작물로, 참가신청서에 기재된 모든 내용은 사실임을 확인함.

○ 응모작에 대한 저작권, 초상권, 명예훼손 등 분쟁이 발생할 경우,

모든 민∙형사상의 법적 책임과 도의적 책임은 모두 본인에게 있음.

○ 공모전의 유의 사항 등 공모기준에 전적으로 동의하며 청주시여울림센터에 제출하는 모든 자료(원본 파일 포함)는 반환하지 않아도 이의가 없음.

○ 공모전 심사 결과에 대하여 이의를 제기하지 않음.

○ 수상작은 향후 청주시여울림센터의 홍보자료로 활용될 수 있음을 확인하고 이에 동의함.

○ 만약, 시상 후라도 청주시여울림센터의 공모기준과 본 서약서 내용을 준수하지

않은 것이 판명되어 수상이 취소되는 경우에는 시상금을 즉시 반환하겠음.

년        월        일

참가자 :                   (서명 또는 인)

청주시 여울림센터장 귀하