『마약 및 약물 오남용예방 영상공모전』 참가신청서

접수번호	(작성하지 않음)

성 명	(남, 여)	생년월일
학교명
주소(집)	(우: )
휴대폰		전자우편 (e-mail)
공모 매체확인	□인터넷기사 □공모전 사이트 □문자 □영상(버스, 지하철, 엘리베이터) □포스터(도서관, 카페, 식당, 사업장, 마트, 아파트) □지역신문 □기타( )
영상 제목
기획의도 및 영상설명	주제, 기획의도, 영상내용을 간략히 설명 *파일은 별도로 보내주셔야 합니다.
■ 응모된 작품에 대한 저작권은 응모자에게 있으며, 수상작에 한하여 주최기관의 공모전 취지 및 목적 목적 달성 위해 10년간 2차적 저작물로 변형하여 홍보에 사용하는 것을 동의합니다. ■ 제출 작품은 제3자의 저작권을 침해하지 않으며, 고양시중독관리통합지원센터의 이용에 문제가 없음을 확인합니다. ■ 본인 작품이 아니거나(표절, 도용 등), 외국 사례 복사, 또는 다른 공모전에 출품한 동일·유사한 작품, 타인의 저작권을 침해하거나 타인의 명예를 훼손한 것이 판명될 시 심사 제외 및 수상 무효 처리되며, 이에 대해 이의를 제기하지 않음은 물론 7일 이내에 시상품을 반환하겠습니다. ■ 제출한 작품에 대한 모든 책임은 참여자에게 있음을 숙지하고 관련 법규정 위반 시 모든 민·형사상 책임을 감수하겠습니다. ■ 접수율이 저조하거나 적합한 작품이 없는 경우 시상 인원 축소 및 시상 작품 선정이 취소될 수 있습니다.
상기 본인은 고양시중독관리통합지원센터에서 시행하는 『마약 및 약물 오남용예방 영상 공모전』 공고내용 및 유의사항을 확인하고, 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 참가신청자 : (인/서명)

고양시중독관리통합지원센터는 『마약 및 약물 오남용예방 영상 공모전』과 관련한 개인정보 수집·이용을 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제 22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집·이용 목적

「마약 및 약물 오남용예방 영상 공모전」 참가자 본인 확인 및 연락

공모 응모 및 심사 등 제반 업무 수행

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등	공모전 참가 신청과 선정 평가 등의 진행	수집이용 목적 완료 시 까지

2. 수집·이용하는 개인정보 항목

3. 개인정보 보유 및 이용기간

수집일로부터 6개월 간 보관 후 폐기

3. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

공모전 참가자는 개인정보 수집 · 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다

다만, 동의를 거부할 경우 공모 응모가 제한됩니다.

□동의     □동의하지 않음

(해당란에 체크 ✔ 표시)

*고양시중독관리통합지원센터는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

2024년    월     일

신 청 자 :                    (서명 또는 인)

『마약 및 약물 오남용예방 영상공모전』

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