※ 신청서 제출 시, 파란색 글씨는 삭제 바람

(공란 없이 작성 필수, 서식 칸 늘리기 등 가능하되, 서식 자체 변형은 불가능

양주 문화자치 새싹 공모 지원신청서

)

단체현황	단 체 명	고유번호증 단체명 입력	대 표 자	대표자 성함
	소 재 지	고유번호증 소재지		전화번호	대표 연락처
	등록 내용	ex)문화공동체	등록기관	의정부세무서
	등록일자	고유번호증 등록일자	회 원 수	단체 회원 수
	고유번호	고유번호증 번호
	주요활동실적
신청현황	신청유형	신청 활동명	활동 내용
	ex) 문화실험형 공간활용형 일상문화형	ex) 0000 문화살롱
모니터링 및 행사참여		본 사업의 지원이 결정될 경우 현장 모니터링과 설명회 및 보고회 등 각종 행사 참여를 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 ) ※ ■ 또는 로 표시
정보제공 및 활용		신청서의 연락처 및 전자메일 주소와 제출한 첨부자료의 내용을 양주시의 사업 정보 제공, 설문 조사, 아카이브 구축 등을 위해 활용하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
상기 단체는 양주 문화자치 새싹 공모 사업에 위와 같이 신청하고자 합니다. 년 월 일 고유번호증 단체명 대표 대표자 성함 (인) (사)한국예총 양주지회 귀하 ※ 첨부서류 1. 사업계획서 2. 단체소개서 3. 단체회원현황. 4. 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 5. 단체 활동실적

[서식 1]

사업계획서

【단 체 명 : 고유번호증 단체명    (대표 :      )】

■ 공모유형 : 문화실험형, 공간활용형, 일상문화형

Ⅰ. 사업개요

1. 활동명 : 0000 문화살롱

2. 활동주제

3. 활동기간 :

4. 활동장소 :

Ⅱ. 사업계획

1. 활동의 목적 및 필요성

-

-

-

2. 주요 활동 및 계획

-

-

-

3. 기대효과 및 향후계획

Ⅲ. 세부 추진계획

1. 월별 추진 계획(진행 일정 계획)

구 분	2024년
	8월	9월	10월	11월
기획/논의
홍보
활동기간
성과공유
정산

2. 주요 활동 계획

활동	활동계획
기획 회의	·일시: ·장소: ·내용:
현장답사	·일시: ·장소: ·내용:
전시/공연/콘텐츠제작	·일시: ·장소: ·내용:
성과공유회	·일시: ·장소: ·내용:

* 기획에 맞게 수정하여 작성

* 각 활동별로 내용을 구체적으로 작성

* 필요한 경우 양식을 추가하여 제시 가능

3. 인력 활용 방안(총괄 기획, 서류작업, 회계 인력 必, 5인 이상 기재)

팀원	이 력	역 할
○○○		총괄 기획
○○○		사업진행 및 섭외 담당
		서류작업, 홍보
		회계
		기록담당

4. 시민참여 활성화 계획

시민 참여 방안 필수 작성(평가에 반영)

5. 홍보 계획

홈페이지

현수막, 배너

OOO인스타그램, OOO페이스북 등 SNS 활용

6. 활동 결과물

7. 사업비 구성(구체적으로 작성)

(단위: 천원)

항 목		산 출 내 역	사 업 비
			지원금	자부담	계
계			5,000	500	5,500
일반 수용비	인건비	⦁행사 보조 등 단기인력 활용비 - 0원*0인*0회=0원 ⦁전문가 활용비 - 강사 사례비 0원*0인*0회=0원 - 행사 진행자비 0원*0인*0회=0원 - 공연 초청비 0원*0인*0회=0원
	홍보비	⦁현수막 제작 0원*0개=0원 ⦁배너 제작 0원*0개=0원 ⦁포스터 제작 0장*0원=0원 ⦁성과공유회 리플렛 제작 0장*0원=0원
	제작비	⦁결과물 제작 - 사진첩 0원*0부=0원 - 영상 제작 0원*0식=0원 - 책자 제작 0원*0부=0원 - 굿즈 제작 0원*0개=0원
	진행비	⦁체험활동 0원*0명=0원 ⦁체험 활동 재료비 0원*0개*0원
	재료비	⦁문구류 구입 0원 ⦁A4용지 등 사무용품 구입 0원
임차료		⦁공간 임차료 0원 ⦁음향기기 임차료 0원 ⦁조명 임차료 0원
업무 추진비	사업 추진비	⦁회의 식비 8,000원 이내*0명*0회=0원 ⦁행사 다과비 5,000원 이내*0명*0회=0원

※ 파란글씨는 예시이니 참고하여 활동 성격에 맞게 예산 편성

[서식 2]

단  체  소  개  서

단 체 명

고유번호증 단체명

연 락 처

• 대표전화 :                        • FAX :

• 인터넷홈페이지 :                  • E-mail :

설립목적

• 이 단체는  ○○○○○○○○○○○○ 을 목적으로 한다.

단체연혁

• 2022. 12. 00  단체명 창립

• 2022. 12. 00  단체명 등록

인력현황

• 대표자 :

• 회원 수 :   명

주요사업 실적

지원기관	사업명	사업년도	지원액
양주시	2022년 양주시 문화자치 활성화 사업	2022	2백만원

※ 정부지원 등으로 추진한 과거 사업실행 실적 기입

향후 단체 활동 계획

•

[서식 3]

단 체 회 원 현 황

연번	주 소	성명	생년월일	주요 활동분야	비 고 (연락처)
1	주소 전부 기입해주세요.
2
3
4
5
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16

[서식 4]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용·제공에 관한 사항

양주시 「문화자치 활성화 사업」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정 심사, 개인별 참여이력 관리, 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사, 아카이브 구축 포함)

□ 개인정보를 제공받는 자 : 양주시

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보	보유∙이용기간
(본인) 성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 이메일, 이력	동의일로부터 10년

※ 상기 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 본 개인정보는 이용 목적 외에 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다.

2. 개인정보 수집·이용·제공 관련 단체 구성원 동의서 서명부 (※팀 구성원에 따라 추가 가능)

구 분	성 명	생년월일	전화번호	수집∙이용·제공	서명
대표				□동의 □미동의
팀원				□동의 □미동의
팀원				□동의 □미동의
팀원				□동의 □미동의
팀원				□동의 □미동의
팀원				□동의 □미동의

년      월       일

(사)한국예총 양주지회장 귀하

[서식 5]

단체 활동 실적

구 분	주 요 활 동 내 용
○○년 활동내용	일 시 : 장 소 : 참여인원 : 활동내용 : ※ 일시, 장소, 참여인원, 내용, 수혜대상자 등 작성 후 증빙자료 첨부
○○년 활동내용
공익활동 실적	증빙자료 첨부(필요한 경우 별도 서식 활용) 예) 지역 경로당 공연활동, 문화소외계층 작품전시회 등
기 타	대회참가, 수상경력 등(증빙자료 첨부)

※ 증빙자료가 있는 경우의 실적만 심사 반영

※ 활동실적 증빙자료는 사업 관련 팸플릿, 리플릿, 활동사진, 보도자료 등 다양하게 제출 가능
(활동일시, 장소 등 확인 가능한 자료)

※ 실적 없는 경우 미 제출