2024년 충북지역장애인보건의료센터 ‘장애인건강권’쇼츠(Shorts) 공모전 참 가 신 청 서
참가자 정보
참가 구분	□ 개인 □ 단체
주소 (상품 수령 시)
팀 정보 (팀 참가일 경우)	팀명			인원
참가자 (팀 대표자)	성명		생년월일
	연락처		E-mail
공동 참가자 (팀원)	성명		생년월일
지원경로	□ 장애인건강권법 교육 수료 □ 교내 포스터 □ 커뮤니티 □ 기타 ( )
응모작 정보
제목 (작품명)
기획의도/내용 ※ 내용이 많을 경우 칸을 늘려서 추가로 작성 가능
위와 같이 ‘2024년 충북지역장애인보건의료센터 ‘장애인건강권’쇼츠(Shorts) 공모전‘참가신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자(대표) : (서명 또는 날인) 충북지역장애인보건의료센터장 귀하

[별첨 2]

개인정보 수집‧이용 동의서

충북지역장애인보건의료센터는 2024년 충북지역장애인보건의료센터 ‘장애인건강권’쇼츠(Shorts) 공모전 실시를 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

■ 필수정보 수집·이용 내역

수집목적	수집·이용 항목	보유·이용 기간
참가자 본인 확인, 응모작 심사, 당선작 이용	팀명(팀 참가시), 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰‧이메일), 동영상(작품에 개인의 초상이 포함된 경우), 초상권‧저작권 이용허락자의 개인정보(전화번호)	당선작 발표일로부터 1년

※ 귀하는 위 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 심사대상에서 제외되며, 수상자의 경우 수상이 취소됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

■ 선택정보 수집·이용 내역

수집목적	수집·이용 항목	보유·이용 기간	제공여부
공모전 참여 통계 활용	지원경로	당선작 발표일로부터 1년	동의
			미동의

※ 귀하는 위 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다.

■ 기타 고지사항

수상자에 대한 아래의 개인정보 항목은 「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 없이 수집‧이용합니다.

처리사유	개인정보 항목	수집근거
상품 지급	성명, 주소	「개인정보보호법」 제15조제1항제4호

2024년    월    일

신청인(대표자) 성명                    (서명 또는 인)

신청인         성명                    (서명 또는 인)

신청인         성명                    (서명 또는 인)

신청인         성명                    (서명 또는 인)

충북지역장애인보건의료센터장 귀하

[별첨 3]

초상권 및 저작권 이용 동의서

응모 작품명 :

신청자(대표) :

본인은 충북지역장애인보건의료센터가 위 응모작품에 대한 저작권을 이용·행사할 수 있는 범위 및 이용·행사기간 동안 응모작품에 포함된 본인의 초상권, 그 밖의 저작권을 충북지역장애인보건의료센터에 대해 행사하지 않으며, 충북지역장애인보건의료센터가 해당 지적재산권을 이용(2차적 저작물 작성권을 포함한다)하는 데 동의합니다.

2024년     월     일

<초상권자 또는 저작권자>

성명 :          (서명 또는 인)

주소 :

전화번호 :

성명 :          (서명 또는 인)

주소 :

전화번호 :

성명 :          (서명 또는 인)

주소 :

전화번호 :

*초상권자(또는 저작권자) 기재란은 필요시 복사하여 추가하시기 바랍니다.

충북지역장애인보건의료센터장 귀하

유의사항 및 확인동의서

- 유의사항 미숙지에 대한 책임은 참가자에게 있습니다.

- 접수 마감일 이내에 접수된 작품에 한해 참가가 인정됩니다.

- 공모전 기간 및 시상 내역은 당사의 내부사정에 따라 변동될 수 있습니다.

- 응모작이 심사 기준 및 수준에 미달할 경우 수상 범위변경 및 공모전을 취소할 수 있습니다.

- 제출된 모든 출품작은 반환되지 않습니다.

- 제출된 작품의 초상권, 저작권 등 분쟁에 따른 추후 모든 문제는 참가자에게 책임이 있습니다.

- 모든 공모작은 주최 기간이 수상작으로 선정하여 다른 방식으로 사용할 때에도 법적 문제가 없어야 합니다.

- 타 공모전 입상작, 타인의 저작물 및 명의도용으로 확인된 경우 시상 취소 및 상품을 환수합니다.

- 팀의 경우 상품은 대표자에게 지급되며, 배분의 문제는 회사가 관여 및 책임지지 않습니다.

- 기타 공모전 전반적인 사항은 ‘충북지역장애인보건의료센터’ 내부 방침에 따릅니다.

- 수상작에 대한 저작권 및 모든 권리는 ‘충북지역장애인보건의료센터’에 귀속됩니다.

- 수상작은 온·오프라인에서 홍보자료로 활용할 수 있습니다.

- 수상작은 ‘충북지역장애인보건의료센터’로 저작권이 이전되며 2차 저작물로 변형하여 활용할 수 있습니다.

- 수상작 선정의 기준 및 방식은 전적으로 ‘충북지역장애인보건의료센터’에 권한이 있으며 이에 대해 이의를 제기할 수 없습니다.

- 수상작은 추후 숏폼 사용에 관해 추가 제작 협의할 수 있습니다.

- 수상작은 추후 수정 및 보완이 진행될 수 있습니다.

- 수상자(대리인)는 필히 시상식에 참여하여 상장 및 부상을 수령해야하며, 불가능할시 수상이 취소될 수 있습니다.

충북지역장애인보건의료센터 참가자는 유의사항 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 시상품 및 수상자 특전의 일체를 받을 수 없습니다.

□동의     □동의하지 않음

2024년    월     일

신 청 자 :                    (서명 또는 인)