2025년 서대문청소년센터 청소년참여예산제 ‘청소년 행복연구소’ 프로그램 신청서
팀명	※ 팀으로 신청하는 경우 작성
참가자 인적 사항 ※팀 신청일 경우 대표 청소년 작성	청소년 이름
	성별
	학교/학년
	청소년 연락처
	보호자 연락처 (비상용)
팀 신청일 경우 전원 작성	청소년 이름	성별	학교/학년	청소년 연락처
※개인정보 수집·활용에 대한 동의서
o 개인정보 수집·이용 목적 - 참여예산 사업제안 확인을 위해 수집 이용됩니다. (상담 또는 문의에 대한 답변 등) - 참여예산 사업관리에 필요한 최소한의 정보를 수집합니다. - 팀으로 신청할 경우 대표 청소년이 팀원 전원 동의 확인 후 대표로 동의합니다. o 수집 항목 : 신청인 정보(인적사항), 연락처(휴대폰번호), 학교, 학년 등 o 보유·이용 기간 : 2년(기간 만료후 보유 정보 폐기) o 본인의 초상이 노출된 사진과 영상물이 향후 청소년활동을 위한 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. o 동의 거부 권리 안내 - 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 사업제안 신청이 제한됩니다. ※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 제3자에게 제공하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조에 의거 상기 본인은 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □ 동의 함 □ 동의 하지 않음 2025년 월 일 지원자 성명: (성명)

2025년 서대문청소년센터 청소년참여예산제

‘청소년 행복연구소’ 프로그램 제안서

개요

프로그램 제목

프로그램 주제

□ 미디어   □ 요리   □ 마음건강   □ 환경   □ 자유

프로그램 운영 대상

프로그램 진행 기간

2025년 ____월 ~____월

프로그램 진행 위치

□ 서대문청소년센터 (강의실, 소극장, 체육관)

□ 서대문청소년센터 인근 장소 * 희망 장소 : _________

프로그램 주요 내용

* 간략하게 2~3줄 요약

제안배경

(필요성)

제안내용

(구체적 실행계획)

예산계획

(필수X

선택작성O)

□ 총 _________________원

항목	세부내용	금액(원)
총액(원)