첨부 1.                                                                       접수번호:

제4회 이민호문학상 응모 신청서
응모 부문	시 ( ) 시조 ( ) 동시 ( ) 소설 ( ) 동화 ( ) 수필 ( ) 평론 ( )
작품집 제목
성 명	*작품집이 필명일 경우. *예 : 이한국 (필명 : 이하늘) * 예시는 지우고 기재
주민번호	*뒷자리 모두 기재
주 소	우편번호 ( )
이 메 일
연 락 처	010-

위와 같이 『제4회 이민호문학상』 공모에 참여 신청합니다.

2025년     월     일

응모신청인 :              (서명 또는 인)

이민호문학상 운영위원회 귀하

첨부 2.

등단 증빙

* 파란 예시는 모두 지우고 검정 글로 바꾸어 기재

신청자명
	☞ 별도의 필명이 있을 경우 괄호를 넣어 표기하세요. (예시) 홍수완 (필명 : 홍길동)
등단 경로	□ 신춘문예 당선	□ 단행본 출간(e북 제외)
	□ 신인문학상 수상
	☞ 지원 장르에 해당 되는 곳에 ☑ 또는 ■ 표시하세요.
등단 매체
	☞ 등단한 매체를 기재하세요. (예시) ○○일보 신춘문예 월간 ○○○○ / 단행본 등.
등단 연도
	☞ 정확한 등단 연도를 기재하세요. (예시) 월간 ○○○○ 1989년 2월호
등단 작품명
	☞ 등단 작품의 세부 장르와 제목을 모두 기재하세요. (예시) 단편소설 <황금 비늘 >, <사랑의 자리> 동시 <우리 동생>, <내 친구 토니>, <꽃동산>, <버들강아지>
소속 단체	☞ 현재 가입 활동하고 있는 문학 단체(연도, 직책 포함)를 기재하세요. (예시) 한국문인협회 회원.(2023년) 한국중앙문학회 이사.(2000년) 예시를 지우고 기입 하세요.
작품 발표 내용	☞ 2024년도에 작품 발표한 문예지(동인지 포함)이름, 작품 제목을 기재하세요. (예시) 월간 한국문학 2024년 1월호 시 <희망>. 외 1편 게재. 예시를 지우고 기입 하세요.

첨부 3.	개인정보 수집‧활용 동의서
이민호문학상 운영위원회는, 2025년 『제4회 이민호문학상』 공모 사업을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집‧활용합니다. 1. 개인정보 수집‧활용목적 - 문학상 선정 및 추후 사업 진행 시 필요에 의한 내용 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 주민번호, 소속, 주소, 이메일 주소, 휴대 전화번호, 문단 경력 사항 3. 개인정보의 보유 및 활용 기간 - 선정 심의 기간. (전체 신청자 대상) - 본 동의서가 작성된 때로부터 3년. (선정 예술인 대상) 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. - 동의하지 않으면 공모 사업 선정 심의 대상에서 제외 또는 수상이 취소됩니다. ※ 지원사업에 필요한 개인정보는 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(생년월일) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2025년 월 일 참여예술인 : (서명 또는 인)

첨부 4.

저작권에 관한 서약서

2025년 『제4회 이민호문학상』 공모에 신청하는 본 예술인은,

공모 사업의 시행 및 문학상 수상 작품집 제작, 홍보 등과 관련하여 발생하는 모든 저작권(책, 원고, 그림 등) 문제와 관련하여 저작물 이용에 대한 권리자(저작자 및 저작권 이용 허락자)와의 권리와 관계를 사전에 명확하게 하겠으며, 차후 저작권 침해로 인한 문제가 발생할 경우 모든 책임을 본 예술인이 질 것을 서약합니다.

2025년      월      일

참여예술인 :             (서명 또는 인)

이민호문학상 운영위원회 귀하