[붙임1]

	2025년 서대문구치매안심센터 『돌봄이음』좋은 돌봄 공모전 참가신청서

		접수번호	*기재하지 마세요
1. 인적사항
성명		생년월일
휴대전화		E-mail
주소
2. 공모부문
참여분야	□ 사례관리 □ 수기
3. 개인정보 수집 이용 동의서
□ 제1회 『돌봄이음』 좋은 돌봄 공모전에서 수집되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 공모전의 운영․관리를 목적으로 이용됩니다. □ 공모전 참가자 관리·문의 응대·심사결과 안내 및 시상 목적으로 개인정보 (성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처)를 수집합니다. ※ 수상자에 한해 개인정보를 추가로 요청할 수 있으며, 이 경우 해당자에 한해 별도의 개인정보 수집・이용 동의 절차를 진행합니다. □ 개인정보의 보유 및 이용기간은 공모전 결과 발표일로부터 5년까지 보관할 수 있습니다. □ 정보주체는 개인정보의 수집・이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 제1회 『돌봄이음』 좋은 돌봄 공모전에 작품을 접수할 수 없습니다. 본인은 2025년 돌봄이음 좋은 돌봄 공모전 출품에 개인정보를 수집이용하는것에 동의 합니다. ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ ) 2025년 월 일 신청자 (서명) 서대문구치매안심센터장 귀하