[제1회 담도암 환자·가족 수기 공모전]
신청자 정보
대상자	담도암 환자 본인 ( ) 담도암 보호자 ( )
성 명		나 이
연락처		이메일
[작성 전 꼭! 읽어주세요] ■ 주제: 담도암 투병 과정에서 겪은 어려움, 가족의 사랑, 의료진에 대한 감사, 희망의 메시지 등 자유로운 이야기. ■ 분량: A4 용지 1~2장 이내 (글자 크기 11pt 기준). ★ 문서 마지막 페이지에 있는 '개인정보 수집·이용 동의서'를 반드시 확인해주세요. 동의 항목에 체크(☑)하고 서명하지 않으시면, 소중한 사연이 접수되지 않습니다.
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- 서울시 영등포구 국회대로 70길 7, 509호(동아빌딩) KBDCA 한국혈액암협회 -

개인정보 수집 및 활용 동의서

사단법인 한국혈액암협회는 담도암 환자·가족 수기 공모전(이하 “공모전”이라 함)을 함에 있어 귀하의 개인정보를 처리하게 됩니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집·이용 목적	• 사업 대상자 선정, 관리 및 사업 정책 수립
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	• 본인의 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호), 은행명, 계좌번호 • 보호자의 성명, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호)
개인정보 보유 및 이용기간	• 공모전 종료 및 경품 지급 완료일로부터 1년 (단, 수상자의 경우 콘텐츠 게시 기간 동안 보관하며, 관련 법령에 따라 보존할 의무가 있는 경우 해당 기간 동안 보관)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 참가 및 심사가 불가능할 수 있으며 수상작 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. 아울러 본인은 사연에 포함된 환자(또는 가족)에게 상기 개인정보(민감정보 포함) 처리를 위한 동의서의 내용을 정확하게 설명하였고, 해당 당사자가 이에 대해 이해하였음을 확인하였으며, 당사자의 동의를 받아 이상과 같은 개인정보를 제공한다는 것을 확인합니다.

☐동의함 ☐동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인 정보를 제공받는 자	개인 정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
한국세르비에㈜	수상작 콘텐츠(2차 저작물) 제작 및 확산, 심사 지원 및 수상작 선정 보조	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 사연 내용(건강정보 포함)	위탁 계약 종료 시까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 참가 및 심사가 불가능할 수 있으며 수상작 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☐동의함 ☐동의하지 않음

3. 민감정보의 처리에 관한 동의

1) 민감정보수집 이용

민감정보의 수집 및 이용목적	• 공모전 참가 자격 확인(담도암 환자 및 보호자 여부), 심사 및 수상작 선정
수집하는 민감정보의 범위 및 항목	• 진단명, 진단일자, 투병 기간, 치료 병원/의료진 정보(확인용), 치료 경험 및 증상, 사연(수기)
개인정보 보유 및 이용 기간	• 공모전 종료 및 경품 지급 완료일로부터 1년 (단, 수상자의 경우 콘텐츠 게시 기간 동안 보관하며, 관련 법령에 따라 보존할 의무가 있는 경우 해당 기간 동안 보관)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 참가 및 심사가 불가능할 수 있으며 수상작 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☐동의함 ☐동의하지 않음

개인정보 수집 및 활용 동의서

2) 민감정보의 제3자 제공

민감정보를 제공 받는 자	민감정보를 제공 받는자의 목적	제공하는 민감정보의 항목	민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간
한국세르비에㈜	공모전 운영 및 관리 대행, 심사 지원 및 수상작 선정 보조	성명, 연락처, 진단명, 진단 일자, 투병 기간, 치료 병원/의료진 정보(확인용), 치료 경험 및 증상, 사연(수기)	위탁 계약 종료 시 까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 참가 및 심사가 불가능할 수 있으며 수상작 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☐동의함 ☐동의하지 않음

4. 저작권 활용 및 2차 저작물 제작(재가공) 동의

이용 목적	• 시상 상품을 대가로 수상작을 활용한 2차 저작물(영상, 카드뉴스, 사연 모음집, 오디오북 등) 제작 및 온/오프라인 채널(홈페이지, 유튜브, SNS 등) 게시, 질환 인식 개선 캠페인 홍보 목적으로 활용
범위	• 각색 및 변형: 사연의 핵심 메시지를 효과적으로 전달하기 위해 내용의 일부가 각색되거나, AI 일러스트/내레이션/재연 배우 등이 활용될 수 있습니다. • 블라인드 처리: 의료법 및 관련 규정 준수를 위해, 사연에 포함된 특정 병원명, 의료진 실명, 구체적인 약품명 등은 익명(가명) 처리되거나 일반적인 용어로 변경됩니다.
이용 기간	• 콘텐츠 게시 기간 동안(별도의 철회 요청이 없을 시까지)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 참가 및 심사가 불가능할 수 있으며 수상작 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☐동의함  ☐동의하지 않음

5. 개인정보 사용의 제한

협회에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

☐동의함  ☐동의하지 않음

상기 본인은 위의 사항을 확인하며 동의합니다.

년	월	일

확인 (환자/보호자) :

(서명 또는 인)