	시립성북청소년센터 현장맞춤형 활동 서포터즈 3기 신청서
성 명		성 별		생년월일
주 소 (서울시 00구)
소 속	학교 학년 전공
연 락 처
이 메 일
활동 가능한 요일과 시간	가급적 3시간 이상 가능한 때를 작성해주세요.
지금까지 참여해 본 청소년활동	단순 청소년활동 경험 유무를 확인하는 질문입니다.
자기소개	꼭 청소년 활동이 아니더라도 사람을 만나는 알바&서포터즈 경험이나 자신의 장점을 작성해주세요.
서포터즈 지원 이유
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2026년도 현장맞춤형 활동 서포터즈 3기에 지원합니다. 2026년 월 일 신청자 성명 : (서명)

개인정보 수집 · 이용 동의서

○	관 련 법 규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조
○	수집 · 이용 목적 : 시립성북청소년센터 (현장맞춤형 활동 서포터즈 3기) 운영
○	수 집 항 목 : 성명 • 연락처 • 주소 • 이메일 • 초상권 • 영상 및 사진 서류일체
○	수집 보유 및 정보 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 『청소년 동아리 및 자치단 참여』가 제한될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.
	법정 대리인 (보호자)성명 : (서명)
	※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공 되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다.
개인정보 제3 제공 동의
○	개인정보를 제공받는 자 : 시립성북청소년센터
○	제공목적 : 본인 식별 절차 및 외부 활동시 보험가입, 센터 공지사항 발송 서비스 정보 제공이용
○	제공항목 : 청소년자치단 신청 관련 서류 일체
○	보유 및 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부한 권리가 있으며, 또는 거부 시『청소년 동아리 및 자치단 참여』에 제외 될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음
	고유 식별 정보 제3자 제공 동의 □ 동의 □ 동의하지 않음 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성 명 : (서명) 관 계 :
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 이용에 동의합니다. 2026년 월 일 시립성북청소년센터 귀하