성 명			생년월일		8자리(ex. 2026.01.20.)
연락처	010- -		성 별		남 / 여
주 소
소 속	대학교 학과 학년
E-mail	@		1365 자원봉사센터 ID
활동 경력 (봉사, 청소년 활동)	기관명	활동기간		활동내용(간략히)
		(추가 작성 가능)
		(추가 작성 가능)
1. 자기소개
2. 지원 동기
3. 찾아가는 상담버스 서포터즈 ‘마음지기’ 활동에서 기대하는 것
4. 활동 일정 참여 가능 여부를 체크해주세요. (복수 선택 가능) ※ 매주 금요일 활동은 필수이며, 그 외 일정은 월~목 및 주말에 진행됩니다.
□ 상시 참여 가능(휴학 등) □ 학기 중 조율 필요 □ 시험기간(중간/기말) 참여 어려움 □ 방학 중 참여 어려움 □ 기타: 내용 작성
5. 필수 참여 안내사항을 확인하고 체크해주세요.
□ 월 2회 이상 프로그램 현장 지원(역량강화활동: 매주 금요일 / 평일·주말 비정기적 운영) □ 연 2회 이상 모니터링 회의(온·오프라인 병행) □ 발대식 및 상·하반기 간담회(총 3회) 참석 필수 □ 콘텐츠 기획회의 70% 이상 참여(7~8월) □ BTF 푸른나무재단 학교폭력예방활동 적극 협조 및 요청 시 참석 필수 □ 매 회기 활동일지 작성 필수
지원서의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인하며, 상기 본인은 마음충전 서포터즈의 준수사항을 지키며 성실하고 책임감 있게 활동을 하고자 위와 같이 마음충전 서포터즈를 신청합니다. 2026 년 월 일 신청인 : (인)

	서초구 찾아가는 상담버스 「마음충전」 상담버스 서포터즈 ‘마음지기’ 4기 신청서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

(서포터즈 활동을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서)

서초구청소년상담복지센터(서초구학교밖청소년지원센터)(이하 “센터”라 함)는 개인정보보호법 및 청소년복지지원법 등에 의거하여 본 근로(용역)제공 절차를 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용내역 (필수사항)

항목	수집·이용목적	보유기간
성명, 생년월일, E-mail, 연락처, 주소, 병역사항, 학력사항, 경력사항, 보유자격사항, 주요활동사항, 계좌번호	지원자에 대한 신원 및 정보확인	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 절차를 시행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의		미동의

□ 고유식별정보 수집·이용내역 (필수사항)

항목	수집·이용목적	보유기간
운전면허번호, 외국인등록번호, 여권번호	지원자에 대한 신원 및 정보확인	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 절차를 시행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의		미동의

□ 민감정보 수집·이용내역 (필수사항)

항목	수집·이용목적	보유기간
성범죄 및 아동학대 전력조회	아동·청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 아동복지법 제29조의3에 의한 전력조회	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 절차를 시행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의		미동의

□ 개인정보 제3자 제공

○ 개인정보보호법 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한)에 의하여 개인정보는 정보제공자의     사전동의없이 제 3자에게 제공되지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우 정보주체 또는 제3자의         이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적외의 용도로        이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

1) 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우

2) 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

3) 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고               인정되는 경우

4) 공중위생 등 공공의 안전과 안녕을 위하여 긴급히 필요한 경우

5) 개인정보보호법 제18조제2항5호부터 제9호까지에 따른 경우

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 절차를 시행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의		미동의

□ 기타 고지사항

○ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)제1항 제2호, 제3호에 따라 정보주체의 동의          없이 개인정보를 수집·이용합니다.

항목	근거
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 학력사항, 경력사항, 보유자격사항	지방공무원 임용령 제63조 (응시원서 등의 제출 및 접수)

○ 개인정보사항은 개인정보보호법 제3조(개인정보 보호원칙) 및 통계법 제33조(비밀의 보호)에        의거하여 비밀이 보장되며, 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 활용되지          않을것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 본 센터의 개인정보 관리 책임자를      통해 열람·정정·삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 동의합니다.

년   월   일

본인 성명          (인 또는 서명)

서초구청소년상담복지센터(서초구학교밖청소년지원센터)장 귀중