북구 청소년참여위원회 지원신청서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
					성 별
주 소
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 대구 북구 청소년참여위원회에 지원합니다. 20 년 월 일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 「북구청소년참여위원회」 위원으로 활동함에 있어 아래 내용을 충분히 확인하였으며,

대구광역시 북구청소년회관이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집·이용·제공)하는 것에 동의합니다.

■ 개인정보의 필수 수집·이용에 대한 동의

수집항목	성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 학교, 주소(시·군·구), 이메일 주소, 학년(전공)
수집 및 이용목적	북구청소년참여위원회 위원 관리 및 운영, 위원 활동 관리 및 활동기록 유지, 위원 활동에 따른 보험 가입, 청소년참여위원회 활동확인서 발급
보유 및 이용기간	위원 활동 종료 후 5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보의 필수 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 필수 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 북구청소년참여위원회 위원 활동 및 활동확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	대구광역시 북구청 및 청소년참여기구 활동과 관련된 공공기관·위탁기관 (법령에 근거하거나 행정 절차상 필요한 경우에 한함)
제공항목	성명, 생년월일, 학교, 학년(전공), 연락처, 위원 활동 이력
수집 및 이용목적	청소년참여위원회 운영·관리, 위원 위촉 및 위촉장 발급, 위원 활동 확인 및 활동확인서 발급, 상급기관 보고, 사업 신청 및 기타 행정 처리
보유 및 이용기간	위원 활동 종료 후 5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 위원 활동에 따른 행정 처리, 활동확인서 발급, 상급기관 연계 사업 참여 등이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 홍보 목적의 개인정보(사진·영상) 수집·이용에 대한 동의 (선택)

수집항목	위원회 활동 중 촬영된 사진 및 영상(초상 포함)
수집 및 이용목적	북구청소년참여위원회 활동 홍보, 사업 결과보고 및 성과 공유, 홈페이지·SNS·홍보물 게시
보유 및 이용기간	홍보 목적 달성 시까지
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 홍보 목적의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않더라도 위원 활동에는 어떠한 불이익도 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 처리 관련 안내

▹ 개인정보는 수집 목적 달성 후 지체 없이 파기

▹ 전자파일은 복구 불가능한 방법으로, 종이문서는 분쇄 또는 소각하여 파기

▹ 개인정보 보호책임자 : 대구광역시 북구청소년회관 관장

▹ 문의처 : 북구청소년회관 청소년사업팀 (☎ 384-1318)

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성 명：           (서명)

대구광역시북구청소년회관 귀하

보 호 자 동 의 서

※ 법정대리인 동의 (만 14세 미만 청소년에 한함)

본인은 위 청소년의 법정대리인으로서 「북구청소년참여위원회」

활동과 관련한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해 내용을 확인하고 이에 동의합니다.

청소년 성명 :

청소년관의 관계 :

법정대리인 서명 :                  (인)

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대구광역시북구청소년회관 귀하